Не можна виключати і людський фактор: маленька зарплата і переповнені палати, а у нас, як відомо, хворі лежать навіть у коридорах, мало кого можуть мотивувати на завзятий і безкорисливу працю.
В результаті персонал лікарень може натякнути: догляд буде, але за гроші. Або самі пацієнти, не витримуючи, залучають до цього платних доглядальниць або добровільно виявляють ініціативу, обіцяючи медсестрам гроші за додаткову турботу і підвищена увага.
Гроші в кишеню медичного халата - штраф або в'язниця?
«Фактично така поведінка молодшого медперсоналу - вимагання. Але ж не всі пацієнти будуть судитися. Навіть до керівництва клініки не кожен готовий донести цю інформацію: адже твоє здоров'я залежить від лікаря, - каже Жанна Алтунян, юрист, який спеціалізується на медичних справах і захисту прав пацієнтів. - Часто навіть бувають ситуації, коли родичі хочуть повідомити головлікаря про побори медсестер, але сам пацієнт проти і просить нікому нічого не розповідати. Цією безпорадністю хворих і користуються медсестри в своїх корисливих цілях ».
За трудовим законодавством медсестра підписує посадову інструкцію. За отримання грошей від пацієнтів покладено штраф, попередження, догану або дисциплінарне стягнення або навіть звільнення. А ось кримінальну справу в таких ситуаціях завести важко. Таке можливо, якщо була заподіяна шкода здоров'ю, адже догляд - це теж надання медичної допомоги.
Причому, відзначає юрист, в таких ситуаціях діє відпрацьована система: лікар, наприклад, повідомляє хворому, скільки коштуватимуть послуги медсестри, а медсестри, в свою чергу, передають пацієнтові, скільки йому потрібно заплатити за якісну роботу лікаря. «Персонал часто діє спільно, як то кажуть, рука руку миє. Це теж свого роду корупція в медичній сфері. Вирішити цю проблему, думаю, можна тільки законодавчо. Наприклад, ввести систему великих штрафів або щось ще. Але корупцію, як відомо, перемогти складно в будь-якій галузі ».
Оскільки кримінальні справи по таких приводах заводяться, як уже було сказано, нечасто, судової практики з цього приводу замало. Але все ж випадки реальних сумних наслідків недбалого догляду за хворими є.
«У моїй великій практиці, дійсно, якось був такий випадок. Дочка поклала маму в лікарню, причому на операцію тазостегнового суглоба, а у жінки до того ж стався інсульт. В результаті пацієнтка довгий час лежала в лікарні, догляд опинявся неякісний. Результат - пролежні, які привели до септісу, некрозу тканин і флегмоні. Жінка померла. Експертиза підтвердила, що смерть була викликана важкими наслідками пролежнів. Ми склали позовну заяву, але чим закінчилася ця історія, сказати не можу, я втратила зв'язок з цією клієнткою », - розповідає Жанна Алтунян.
Тверду позицію, що якщо медсестра бере гроші за ті дії, які входять в коло її обов'язків, то це порушення закону і має каратися, займає і Олександр Саверський, президент Ліги захисників пацієнтів. Але не всі згодні з цим.
«Я думаю, така позиція не зовсім правильна, - вважає Василь Штабніцкій, лікар-пульмонолог, керівник служби допомоги хворим з БАС при медичному центрі" Милосердя ". - Мені доводилося працювати в різних лікарнях, в тому числі і за кордоном. Пролежні та інші ускладнення бувають навіть при дуже хорошому догляді. На це можуть впливати такі обставини, як вік пацієнта, його вага, супутні захворювання (анемія, серцево-судинні або неврологічні хвороби, гострі інфекції, пневмонія). Ясно, що в лікарні взагалі не буває здорових людей. За статистикою, у лежачих хворих, особливо в реанімації, пролежні бувають. У реанімації можна лежати і до півроку - і хворі можуть бути чисті, стрижені, доглянуті, але у одного все добре, а в іншого пролежні виникають за кілька днів. Взагалі, пролежень виникає від тиску на одну і ту ж точку. Йдуть трофічні зміни, порушується кровопостачання, з'являються виразки. І зовсім не завжди пролежні бувають на крижах. Вони можуть виникнути в абсолютно несподіваних місцях - на ліктях, на п'ятах, і навіть на кісточках великих пальців, коли стопи стикаються ».
Василь Штабніцкій підкреслює, що від пролежнів не вмирають: «Інфекція у лежачого хворого є в будь-якому випадку, адже є ж ще контакти з катетером, крапельницями і так далі. Джерел інфекції багато. Пролежні ж - дзеркало інших захворювань пацієнта. Звичайно, це біль, це неприємно, і потрібні знеболюючі. Але не можна покарати персонал за появі пролежнів ».
Штабніцкій нагадує, що старі радянські норми давно застаріли і не відповідають сучасним тенденціям і темпам життя. Скажімо, в нормі на одну медсестру в реанімації має припадати 1-2 пацієнти, у відділенні інтенсивної терапії - до 4 хворих, в загальному відділенні до 10. На ділі це співвідношення більше в кілька разів.
«За добу іноді надходить хворих більше, ніж їх знаходиться на даний момент в реанімації. А перевертати пацієнтів потрібно через кожні півтори години. Це не реально. В результаті таких переворотів робиться не 8-10 разів на добу, як потрібно, а 1-2 рази. Не варто забувати і про умови праці медсестер. Зараз відмовилися від системи добової роботи. Але все ще сперечаються, що краще - зміна о 8 годині або в 12. На Заході вже проводили дослідження - і довели на практиці, що при 12-годинному робочому дні ймовірність медичної помилки (неправильна доза препарату, помилково видане ліки) зростає в два рази », - говорить Василь Штабніцкій.
При цьому на таку роботу часто йдуть жінки, що живуть в області, - і вони їдуть до Москви на роботу з Володимира, Киржача, Тули та інших міст кілька годин. Звичайно, їм вигідніше не їхати знову ввечері додому, а залишитися на тривалу зміну. Результат - сестри беруть роботу на дві-три доби. І звичайно, 72-годинний робочий проміжок вичавлює останні сили. А якщо додати до таких умов низьку заробітну плату?
«Медсестра сьогодні часто працює більше лікаря, у неї велике навантаження, і не можна говорити, що сестри недбалі, - переконаний Василь Штабніцкій. - Вихід із ситуації я бачу саме в поліпшенні умов праці - потрібно піднімати зарплати, робити короткі зміни ».
З такими об'єктивними причинами неякісного виконання персоналом клінік обов'язків по догляду - перевантаженнями, відсутністю необхідних препаратів або обладнання - згоден і інший наш експерт, Ася Доброжанская, лікар-реаніматолог, координатор програми Школа Здоров'я: «Життя після інсульту» фонду ОРБИ.
Але, на думку Доброжанской, відповідальність у чомусь лежить і на пацієнтах: «Бувають порушення з боку хворих - невиконання лікарських рекомендацій, нехтування режимом. Наприклад - профілактикою застійної пневмонії є перевертання плюс дихальна гімнастика. Медсестра перевертає лежачого хворого, але пацієнт гімнастику не робить. І ефект пропадає ».
Медсестра не повинна контролювати і примушувати хворого, він повинен прагнути до одужання і сам. Відповідальності з медпрацівників знімати не варто, але одужання - спільна справа медперсоналу і пацієнта, спільне завдання.
«Перш ніж лаяти охорону здоров'я, треба розуміти, що догляд за лежачими хворими не може мати точно виміряного результату. Наприклад, медсестра повинна обробляти пролежні. За нормативом на неї припадає певна кількість хворих, скажімо, 11. Але що робити, якщо їх 17? Знизити якість в цілому - або зберегти якість догляду для 11-ти, а решта 6 проігнорувати? Закон цього не регулює. Або: у двох, які отримують своєчасну обробку пролежнів, вони заживають добре, а у третього - погано: у нього діабет, трофіка тканин порушена, а ще й не дотримується дієти, погіршуючи свої статки. І при єдиному для всіх і повноцінному догляді результат може бути від хорошого до нульового », - каже Ася Доброжанская.
До речі, на думку Асі Доброжанской, причини проблем йдуть в історію. Уходовая частина в російській медицині існувала з дореволюційних часів і займала вагоме місце. А сама медицина тільки розвивалася, особливо хірургія та фармакологія. Тобто лікарів, висококваліфікованого персоналу, було мало, а менш кваліфікованого, сестер милосердних, як їх тоді називали, багато.
«В результаті медичне посібник на 60% зводилося до відходу. Сестри милосердя писали листи, читали хворим, заспокоювали, поправляли подушки. А більше половини хворих вмирали - від відсутності антибіотиків, хірургії належного рівня, апаратури. Тобто лікування толком не було, але були колосальні ресурсні можливості відходу », - зазначає лікар.
З 1910-х років все змінилося, медицина стала розвиватися, але відхід не змінився. При цьому медсестра зараз виконує складні маніпуляції, а на догляд часу вже немає. «І води вона вже не подасть і подушку не поправитися. Офіційною регуляції - що вибирати, якщо і на те і на інше часу не вистачить - не існує, і медсестра робить своїм пріоритетом призначені лікарем маніпуляції ».
У 1910-1913-х роках, коли стали працювати курси сестер милосердя, відбувся поділ середнього персоналу на базовий і просунутий рівень. З'явилися санітарки. Традиційно вони активно доглядали за лежачими хворими. Але санітарні вимоги росли, і сьогодні їх обов'язок тільки чистота, підкреслює Ася Доброжанская: «На санітарок покладають надії і відповідальність в плані догляду, але це неправильно. Санітарка фактично - медична прибиральниця. Вона відповідає за санітарію. Вона не повинна ні за ким доглядати ».
Зараз в світовій практиці є два основні підходи - приватна медицина, коли лікування забезпечується страховою компанією, як наприклад, в США, і державна, як в Росії. У Росії медичні послуги регламентовані полісом ОМС. Цей регламент стосується в основному лікування, а не догляду.
Скажімо, зрозуміло, що в санаторій з лікувальними грязями може поїхати хворий з артрозом суглобів, але ніяк не хворий з апендицитом. Тут все прозоро. Але догляд ніяк не розписані і не роз'яснено в полісі ОМС, так як важко піддається обліку. За кордоном рівень страховки визначає якість лікування і перебування в стаціонарі, її відсутність - крах.
«При цьому в США, наприклад, вам не буде гарантований довгий і ретельний догляд. Висока вартість перебування в стаціонарі породила практику дуже ранньої реабілітації. Лежачих хворих там не тримають, страхова компанія цього не сплатить навіть при хорошій страховці, - розповідає Ася Доброжанская. - Але якщо ситуація безвихідна, хворому потрібен стаціонар, після 7-8 днів включається божевільний лічильник. І перебування на лікарняному ліжку може коштувати від 800 до 13 000 доларів на добу. Людина буде виписаний або переведений в спеціальну установу, і воно буде вельми недешевим. Якщо з'являються борги по медичному обслуговуванню, то можуть бути заморожені рахунки, будинок йде в заставу. Страхові компанії захищають свій капітал. У Росії система охорони здоров'я зараз зберігає багато державних гарантій, в тому числі - перебування в лікарні стільки, скільки це необхідно. Будь-яка з систем має плюси і мінуси, і жодна з них не ідеальна ».
На думку Асі Доброжанской, у нас поки не всі готові відвикати від радянської системи регламентів, коли ти точно знав, що в тебе зарплата 120 рублів і 6 соток городу на дачі: «Зараз дуже багато в житті не розписано по пунктах. Але зате є багато можливостей. Багато людей від цього розгублені, але це нормально. Пора дорослішати ».
Сьогодні ми за інерцією користуємося системою, якій більше ста років. Ситуація змінилася, і механізм, призначений для зовсім інших реалій, втратив ефективність. Треба міняти саму структуру навантажень і відповідальності. Це справа глобальне і довгий. На перебудову системи буде потрібно час, а пацієнти в лікарнях лежать зараз, і допомога їм потрібна зараз. Що ж робити?
Платити медсестрі? «На мій погляд, додаткову увагу медсестри за гроші або подарунки - етичне злочин і, підозрюю, посадова теж. Посудіть самі: її робочий час уже продано, і продати його ще раз можна тільки на шкоду першому роботодавцю - лікарні. Робота медсестри в лікарні оплачена коштами платників податків. Відволікаючись на сторонні заробітки під час зміни, вона краде у роботодавця вже оплачене їм час », - переконана Ася Доброжанская.
У підсумку за хворим найчастіше доглядають родичі. Але вони не вміють цього робити, а задати питання не завжди є кому. Некваліфікований догляд уповільнює одужання, може стати причиною ускладнень. Ще гірша ситуація, коли родичів немає - як бути в цьому випадку?
Наш експерт радить підключити всі свої ресурси. «Пацієнту - якщо він в контакті з навколишнім світом, в свідомості - потрібно розумно розподілити свої фінансові ресурси. Найняти доглядальницю зараз неважко, є і приватні послуги, і маса бюро. Наступний ресурс - комунікаційний. Потрібно попросити про допомогу всіх рідних і друзів, може бути, звернутися до волонтерів, в благодійні фонди. Навантаження, розподілена на кількох людей, перестане бути непосильним ».
Нарешті, якщо людина значно інвалідизовані або він дуже старий - допоможуть органи опіки. Чи не в стаціонарі, але вдома вони допомагають. ЦСО забезпечують протипролежневі матраци, суднами, серветками і памперсами; співробітник приносить додому продукти і ліки, може прибрати будинок, супроводити до лікаря.
«У Москві рівень такої допомоги дуже високий, в регіонах - менше, але не можна говорити, що її немає. Нещодавно я була в селі приблизно на 600 жителів у Володимирській області і поцікавилася в дільничній лікарні: "Напевно, протипролежневі матрац для лежачих хворих у вас отримати не можна. "-" Чому ж, ЦСО забезпечує ", - відповіли мені, - розповідає Ася Доброжанская. - Так що перш ніж лаяти держава, потрібно без істерики звернутися за допомогою, все дізнатися, з'ясувати. Потрібно бути готовим надати документи, що підтверджують інвалідність, важку хворобу. Так, збирати довідки не хочеться. Але тільки в джунглях Африки держава не вимагає ніяких паперів. До речі, інвалідність можна оформити і на дому. Підсумок такий: не потрібно чекати, коли тобі подадуть води, бери відповідальність за те, що відбувається на себе і дій ».