Генералізована м'язова гіпотонія спостерігається при прогресуючому атрофічному ураженні м'язової системи - голодування, зневоднення, важкі виснажливі захворювання, генералізована форма міопатії, міастенії, міатонія Оппенгейма. Обмежена м'язова гіпотонія (атонія) частіше виявляється на кінцівках, в м'язах плечового і тазового пояса. Причинами можуть бути гостро що виник церебральний параліч, поліомієліт, поліневрит, плескіт, неврит, спинна сухотка, міопатія, атрофическая форма миотонии, міастенія, а також тривале порушення функції суглоба.
Підвищення м'язового тонусу спостерігається в випадках ураження пірамідної та екстрапірамідної системи, що буває при енцефалітах, судинних захворюваннях, черепно-мозкових травмах, спадкові захворювання ЦНС, інтоксикаціях марганцем, окисом вуглецю, при пухлинах мозку, важкої алергії, тривалому прийомі раувольфии, метилдофа, нейролептичних засобів , аміназину.
М'язовий гіпертонус є одним з провідних симптомів центрального паралічу, при якому поряд з підвищенням тонусу є гіперрефлексія, патологічні захисні рефлекси, патологічні, рухи співдружності, зниження або відсутність шкірних рефлексів. Так само, як і при периферичних паралічах і парезах, зміна тонусу м'язів при центральному паралічі може визначатися в одній, двох, чотирьох кінцівках або в одній половині тіла.
М'язова гіпертонія буває в двох варіантах - спастична і ригідність.
Спастическая гіпертонія характеризується нерівномірністю опору м'язів пасивного розтягування, опір в більшій мірі визначається на початку руху, потім воно різко зменшується (феномен «складного ножа»). М'язова спастичність дуже характерна для центрального паралічу і парезу. Тривалий спастичний гіпертонус призводить до розвитку м'язово-суглобової контрактури.
М'язова гіпертонія ригидного типу (пластичний тонус) характеризується рівномірним охопленням м'язів-агоністів і антагоністів. При пасивному русі в суглобі виникає рівномірний, «воскове» опір м'язів розтягуванню у всіх фазах руху, але іноді можливо ритмічне, толчкообразное опір (феномен «зубчастого колеса»).
М'язова гіпертонія ригидного типу виникає при вогнищевих ураженнях головного мозку, але найбільш вона характерна для захворювань, пов'язаних з ураженням екстрапірамідної системи (паркінсонізм, гепатоцеребральная дистрофія, екстрапірамідний параліч і парез).
Гіпертонус окремих м'язів або групи м'язів можна отримати вольовим напругою, м'яз при цьому набуває щільність, ступінь якої залежить від тренованості. Генералізований або обмежений гіпертонус м'язів різної тривалості за часом виникає при генералізованих або обмежених тонічних судомах. Підвищення м'язового тонусу часто виникає як рефлекторна реакція при патологічних процесах в м'язах, суглобах, хребті (див. Рис. 133). Особливе діагностичне значення має рефлекторне підвищення тонусу м'язів черевної стінки, що виникає при гострих запальних процесах черевної порожнини, розривах внутрішніх органів при травмі, внутрішніх кровотечах.
Хворобливість м'язів. Орієнтовно хворобливість виявляється вже при знайомстві з м'язовим тонусом, однак цього недостатньо, і тому необхідно провести цілеспрямоване поглиблене дослідження з використанням поверхневої і глибокої пальпації.
Хворобливість м'язів може бути поширеною, обмеженою групою м'язів або окремої м'язом, вона може бути різко вираженою, помірної або незначною.
Хворобливість над м'язами, виявлена при поверхневій, орієнтовною пальпації, свідчить про вираженість патологічного процесу. Це спостерігається при локальному запаленні м'язи, фасції, нагноєнні, травмі, а також при інфекційному негнойном міозиті. Разом з тим подібна поверхнева хворобливість (гіперестезія) може бути відображена при патології хребта, великих суглобів, захворюваннях внутрішніх органів.
Поширена хворобливість м'язів, що виявляється глибокої пальпацией, можлива у осіб, напередодні виконували тривалу, протягом багатьох годин напружену роботу, після укусу отруйних тропічних тварин і комах, у алкоголіків, які тривалий час лікувалися колхицином, винкристином, у хворих на трихінельоз, епідемічною ілевродініей, гострим аліментарним миозитом . Поширені болю в м'язах характерні для поліміозіта і дерматомиозита, ревматичного полимиалгии.
При деяких перерахованих захворюваннях хворобливість м'язів може обмежуватися тільки групою м'язів плечового або тазового пояса. Біль у м'язах верхніх і нижніх кінцівок, м'язах спини спостерігається при гострому алиментарном міозиті, паразитарному міозиті (ехінококоз), поліфіброміозіте. Для поліфіброміозіта дуже характерна також виражена хворобливість місць прикріплення м'язів до кістки. З метою діагностики нейроміозіта необхідно провести пальпацію м'язів в точках Валле - латеральне остистих відростків попереково-крижового відділу хребта, у гребінця задньої ості клубової кістки, у середини гребеня цієї кістки, у сідничного бугра, в нижній третині стегна посередині задньої поверхні, в підколінної ямці і ін.
Пальпіруя вказівним пальцем по межреберьям від грудини до хребта, можна виявити хворобливість, що виникає при епідемічному міозиті. Якщо хворобливість відзначається тільки на рівні реберних хрящів ThVI-ThXII, це вказує на ймовірність діафрагматіта.
Обмежена болючість м'язів буває при травмі м'язи і фасції (забій, розрив, гематома), гнійному міозиті, рідше - при інфекційному негнойном міозиті. У всіх випадках локального ураження м'язів відзначається рефлекторне напруження і деяка хворобливість і набряклість м'язів прилеглих ділянок.
Після пальпаторного виявлення хворобливості м'язів необхідно прищепити больові точки, характерні для фіброзіти (рис. 252). Дослідження проводиться компресією вказівного пальця на симетричних ділянках, крім того, можна досліджувати болючість м'язового валика над трапецієподібної м'язом.
Мал. 252. Локалізація специфічних больових точок при фіброзиті (Анохін В.М.): 1 - область передніх міжхребцевих щілин С4-6 (нижня частина шийного відділу хребта); 2 - місце зчленування II ребра з хрящем, з максимумом болю трохи латеральніше цього зчленування; 3 - область медіальної складки підшкірної клітковини колінного суглоба (медійна жирова подушка колінного суглоба); 4 - середина верхнього краю трапецієподібного м'яза; 5 - точка, розташована вище ості лопатки (середина надостной м'язи); 6 - точка, розташована вище, дистальніше латерального виростка ліктьової кістки; 7 - область міжостистих зв'язок від четвертого поперекового до першого крижового (ніжнепояснічний відділ хребта); 8 - точка, розташована в верхненаружном квадраті сідничної області (верхнеягодічная область)
Кінчиком вказівного пальця проводиться помірна компресія в кожній симетричною точці (рис. 253).
Мал. 253. Виявлення надлишкової хворобливості при натисканні вказівним пальцем в області середини надостной м'язи (А) і при перекочування між пальцями шкірно-жирової складки або м'язового валика (Б). Позитивний симптом спостерігається при фибромиалгии
Виникнення болю вказує на наявність фіброзіти, іноді біль буває настільки сильною, що хворий усуває руку лікаря або скрикує.
З огляду на частоту ушкоджень сухожиль двоголового м'яза, необхідно провести їх ретельне дослідження (рис. 254).
Мал. 254. Виявлення тендинита двоголового м'яза, розриву сухожилля її довгої головки при активній супинации в умовах опору. Лікар охоплює двома руками кулак досліджуваного і чинить опір при активній його супинации. Наявність тендинита проявляється болем у верхньому відділі плеча. При наявності тендинита (тендовагініту) пальпація одним-двома пальцями межбугорковой борозни і нижче методом перекочування під пальцями дає біль, цей біль посилюється при відведенні руки і зовнішньої ротвціі плеча. Розрив сухожилля довгої головки часто відбувається безболісно, проявляється він кулястим здуттям вдістальном відділі м'язи при супінації передпліччя як в умовах опору, так і без нього
Найчастіше страждає сухожилля довгої головки, рідше пошкоджується дистальна частина сухожилля.
Біль при зацікавленості сухожилля довгої головки біцепса локалізується в області плечового суглоба з поширенням її по передній поверхні двоголового м'яза. Пальпаторно біль виявляється між горбками плечової кістки і нижче до самого м'яза. Біль посилюється при перекочування сухожилля між пальцями, що вказує на тендиніт. Біль в межбугорковой області, що підсилюється при зовнішній ротації плеча, свідчить про тендовагініті.
Дистальна частина сухожилля двоголового м'яза досліджується в області ліктьової ямки, особлива увага звертається на місце прикріплення сухожилля до горбистості променевої кістки, тут же зазвичай локалізується біль. Доступність дослідженню цієї частини сухожилля зростає при згинанні руки до 30-40 ° в положенні супінації, в цьому положенні руки сухожилля чітко контролюється на всьому протязі. Доповнює інформацію дослідження сухожилля в умовах навантаження опором.
Для цього лікар одну руку кладе на напівзігнуте передпліччя, упирається об поверхню столу, і чинить опір згинанню руки в ліктьовому суглобі. Іншою рукою лікар обмацує сухожилля на всьому протязі. При наявності тендинита, інеерцііта визначається хворобливість в відповідних місцях.
Подібним чином, але в положенні хворого на животі, досліджуються сухожилля задньої групи м'язів стегна у колінного суглоба на всьому протязі від м'язи до їх прикріплення до кісток гомілки.
Ущільнення м'язів і фасцій. Підвищення щільності м'язів, обумовлене їх напругою, обговорювалося під час розгляду тонусу м'язів. Іншими причинами підвищення щільності м'язів можуть бути запалення, розвиток рубцевого процесу і склерозу після травми і завершення запалення, м'язові контрактури різного генсза, важкі дистрофії, осередкові освіти в м'язах різної природи. Ущільнення м'язів може бути поширеним (генералізований) і обмеженим, дифузним і вогнищевим. В основі виникнення ущільнення фасцій лежать рубцово-фіброзні зміни, що розвинулися в результаті травми, розриву, запалення, а також осередкові освіти запального і пухлинного генезу.
Ознаки вираженого ущільнення м'язів і фасцій, великі пухлини легко виявляються вже під час поверхневої пальпації. Більш повну інформацію про щільність м'язів ми отримуємо при дослідженні м'язового тонусу і особливо хворобливості. Однак і цього може не вистачити. М'язи і фасції зі зміненою щільністю або вогнищами ущільнення підлягають більш ретельному дослідженню, при якому прощупується кожен їх сантиметр, а також сухожилля і місця їх прикріплення до кісток.
Поширена дифузне ущільнення м'язів може виникнути гостро у осіб, які виконували дуже великі фізичні навантаження. Воно супроводжується болем і набряком м'язів. Всі ці явища через кілька днів зникають. Подібне дифузне ущільнення м'язів може бути викликано запальним ураженням м'язів при інфекційному негнойном міозиті, сифілісі, токсичному і токсико-алергічний міозиті, поліміозиті (дерматомиозите). Підвищена щільність м'язів в цих випадках поєднується зі збільшенням їх обсягу, болем і порушенням функції. Після закінчення часу все явища можуть повністю зникнути, але у частини хворих розвивається міофібрози, кальциноз. іноді призводять до м'язової контрактури. М'язи атрофуються, ущільнюються, функція їх різко порушена. Це частіше виникає у хворих поліміозитом.
Виражене дифузне ущільнення м'язів спостерігається при міопатії і у хворих з Міопатичні синдромом. В результаті дистрофії м'язові волокна замінюються сполучною тканиною, м'язи стають більш щільними, зменшуються в об'ємі, можливий розвиток контрактур. Функція м'язів, особливо в дистальних відділах кінцівок, різко порушена.
Дифузне безболісне ущільнення м'язів, який поєднується зі збільшенням м'язової маси, ущільненням шкіри і підшкірної клітковини, тугоподвижностью, типово для гіпотиреозу. Частина м'язових волокон при цьому гіпертрофується, в шкірі, підшкірній клітковині, м'язах відкладається мупінозное речовина, м'язи піддаються дистрофії, іноді в них спостерігається лімфоплазмоцитарна інфільтрація м'язових волокон, як при поліміозиті, розвивається псевдогіпертрофія. Ці зміни в скелетних м'язах розглядаються як мікседемamозная міапатія.
Обмежене підвищення щільності м'язів і фасцій, що охоплює окремі м'язи або групи м'язів, може бути при гострому локальному запаленні або травмі. У цих випадках воно поєднується зі збільшенням обсягу м'язів, вираженої хворобливістю і порушенням функції. Значне підвищення щільності м'язів може бути пов'язано з порушенням трофіки м'язів і заміщенням м'язових волокон сполучною тканиною, а також розвитком рубців в результаті обмеженого запалення в м'язі і фасції.
Осередкове ущільнення м'язів і фасцій буває поширеним і обмеженим. Поширені ущільнення в м'язах, фасціях і сухожиллях характерні для оссифікуються миозита, вони виявляються в м'язах плечового і тазового пояса.
Величина осередків - від декількох міліметрів до декількох сантиметрів, щільність їх часом досягає кам'янистій, вони безболісні. Подібні осередкові ущільнення можуть зустрічатися тільки в окремих м'язах, які були або травмовані в минулому, або вражені обмеженим запальним процесом.
Щільні, дуже болючі, рухливі освіти величиною від 2 до 20 мм можна виявити в трапецієподібних, дельтовидних і сідничних м'язах при інфекційному негнойном міозиті. Схожі, але більш дрібні ущільнення бувають при токсоплазмозі, трихінельозі.
При пальпації м'язів плечового пояса (особливо трапецієподібної), верхніх кінцівок можна виявити тяжістие, з помірною болючістю ущільнення, що отримали назву фіброзіти, целюліту, що буває у осіб, ком важкою працею.
У глибоких шарах м'язів плечового пояса, верхніх і нижніх кінцівок при ретельній пальпації можна визначити великі і довгасті ущільнення студнеобразной консистенції - міогелези (затвердіння), вони зустрічаються при інфекційному негнойном міозиті.
У м'язах плечового пояса, спини, біля місць їх прикріплення до кісток іноді пальпуються щільні хворобливі тяжі і вузлики, що характерно для поліфіброміозіта. Подібні вузлики, але безболісні, прощупуються в поперековій ділянці при фасції. Вузлові утворення величиною від 2 до 20 мм, щільні, безболісні, рухомі або нерухомі з локалізацією в фасціях і апоневрозе, на розгинальній поверхні суглобів бувають при ревматизмі.
Малоболезненние і безболісні м'язові освіти середньої щільності різної величини і локалізації можуть бути пухлинами як злоякісними, так і доброякісними, але вони зустрічаються дуже рідко.
Хворобливе ущільнення фасцій, шкіри та підшкірної клітковини передпліч, гомілок, іноді плечей, стегон спостерігається при дифузному (еозинофільному) фасції, що обумовлено периваскулярной інфільтрацією, а в фасціях - фібриноїдними змінами колагенових волокон аж до фібриноїдного некрозу.
І.А. Реуцький, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов