Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань в своє навчання і роботи, будуть вам дуже вдячні.
ПАТОФІЗІОЛОГІЯ СИСТЕМИ ГЕМОСТАЗУ
Гемостаз - процеси, які забезпечують в організмі попередження і купірування кровотеч.
Система гемостазу - біологічна система, що забезпечує, з одного боку, збереження рідкого стану крові, а з іншого - попередження і зупинку кровотеч шляхом підтримки структурної цілісності стінок судин і їх тромбування при пошкодженнях.
Реалізується гемостаз в основному трьома функціонально-структурними компонентами: 1) стінками кровоносних судин; 2) клітинами крові (найбільш важливі тромбоцити); 3) плазмовими ферментними системами (коагулянтной, антикоагулянтної, фібринолітичної, калікреїн - кінінової). гемостаз судинний тромбоцитарний коагуляційний
Перші два компоненти взаємопов'язані, їм належить провідна роль в початковій зупинці кровотеч в зоні мікроциркуляції, в зв'язку з чим, вони об'єднуються в загальний механізм - судинно-тромбоцитарного гемостазу, первинний гемостаз (схема 12). Гемостататіческій тромбоцитарний тромб починає формуватися через 1-3 секунди після травми і усуває кровотечу в мікросудинах (діаметром до 100 мкм) з низьким артеріальним тиском. Пускову роль в первинному гемостазі грають пошкодження стінок кровоносних судин і оголення субендотеліальних тканинних структур, зокрема, колагену, під дією якого і міститься в субендотеліі фактора Віллебранда (ФВ) відбувається швидка активація тромбоцитів, які, змінюючи свою форму, набухаючи і утворюючи шиповидні відростки адгезіруют до волокон сполучної тканини по краях рани. Адгезія тромбоцитів до субендотелій пошкоджених кровоносних судин є початковим етапом судинно-тромбоцитарного гемостазу і пов'язана з взаємодією трьох його компонентів: 1) специфічних рецепторів мембран тромбоцитів (глікопротеїну Ib, IIb, IIIa і ін.); 2) колагену; 3) фактора Віллебранда.
При пошкодженнях більших судин, з високим тиском крові, головна роль в забезпеченні надійного гемостазу належить згортання крові, що становить основу коагуляционного гемостазаілівторічногогемостаза (схема 13).
Пошкодження будь-якого з компонентів системи гемостазу і порушення рівноваги між ними викликають зміни згортання крові. Розлади гемостазу зводяться до трьох різних явищ.
ізмів, що виявляється схильністю до кровоточивості (геморагічний синдром або геморагічний діатез).
бразованія (тромботіческійсіндром або тромбофілії).
е, коли уповільнення згортання крові поєднується з його прискоренням (тромбогеморрагіческійсіндром).
Схема 12. Судинно-тромбоцитарний (первинний) гемостаз
Примітка: 3тф - 3 тромбоцитарний фактор
Уповільнення згортання крові
Геморагічні синдроми - патологічні стани, що характеризуються підвищеною кровоточивістю - повторними кровотечами, крововиливами, які виникають як спонтанно, так і при незначних травмах в результаті недостатності одного або декількох компонентів гемостазу.
Залежно від переважного пошкодження однієї з ланок гемостазу геморагічні діатези ділять на 3 групи.
1. ангіопатія (вазопатії), коли схильність до кровоточивості викликана слабкістю судинного механізму гемостазу.
2. Тромбоцитопенії і / або тромбоцитопатії. при яких діатез викликаний недостатністю тромбоцитарного механізму.
3. Коагулопатії. при яких підвищена кровоточивість пов'язана з порушеннями в плазмових ферментних системах.
4. Комбіновані порушення. Геморагічний синдром виникає через порушення кількох компонентів системи гемостазу. Прикладом є хвороба Віллебранда, при якій спадковий дефект синтезу фактора Віллебранда супроводжується порушенням тромбоцитарно-судинного і коагуляційного механізмів згортання крові.
Геморагічні гемостазіопатіі небезпечні і можуть становити загрозу для життя внаслідок:
· Здавлення внутрішніх органів вилилась кров'ю з можливістю інфікування; особливо небезпечно розвиток крововиливів в мозок.
Петехии - червоні плями розміром з шпилькову головку, розсіяні по шкірі і слизових оболонок; утворені еритроцитами, що вийшли за межі судини внаслідок підвищеної проникності судинної стінки.
Пурпура - виникають внаслідок злиття петехий.
Екхімоз ( «синець») - великий багатобарвний плоский ділянку шкіри з внутрішньо-або підшкірним крововиливом внаслідок травми судинної стінки або патології тромбоцитів.
Гематома - велике скупчення крові, що вийшла з судин і інфільтруючих підшкірні тканини і м'язи внаслідок спадкового або набутого дефіциту факторів згортання крові.
Гематурія - наявність крові в сечі; спостерігається при гемофілії, хвороби Віллебранда, важкому дефіциті вітаміну К.
Носові кровотечі - зазвичай викликані незначною травмою кровоносних судин або виникають при порушенні функції тромбоцитів.
Телеангіектазії і ангіоми - поява червоних плям або бляшок діаметром 1-3 мм, зникаючих при натисканні, внаслідок зміни судин.
Таблиця 19. Характеристика типів кровоточивості (Баркаган З.С. 1988).
Порушення властивостей судинної стінки (будова, проникність, еластичність, резистентність, скоротність), що супроводжуються розвитком геморагічного синдрому, можуть бути спадковими і набутими.
ь Синдром Луї-Барра - характеризується наявністю телеангіоектазій, мозочковими розладами і імунодефіцитом. У ранньому дитячому віці настає смерть хворих від крововиливів в мозок і важких інфекційно-запальних процесів.
Дістрофіческіепурпури - результат дистрофічних процесів в стінках судин при цинзі, кахексії, діабеті, в старечому віці.
Геморагічний синдром при цинзі. Основним патогенетичним фактором виникнення цинги при дефіциті вітаміну С є порушення окисно-відновних процесів в пентозном циклі, в якому аскорбінова кислота служить переносником водню. Це призводить до порушення синтезу колагену і зниження еластичності судинних стінок і підвищення їх проникності. Геморагічний синдром при цинзі проявляється ураженням ясен, геморагічної висипом (петехії), порушенням локомо апарату внаслідок крововиливу в м'язи, зв'язки, кістки. У важких випадках можливі крововиливи у внутрішні органи (легені, плевру, кишечник, нирки). Крім того, цинга характеризується:
- гальмуванням синтезу білків і посиленням їх розпаду, дистрофічними змінами в тканинах і серцевою слабкістю;
- зменшенням вироблення антитіл, провідним до імунодефіциту;
- гипофункцией наднирників і зниженням адаптаційної здатності організму;
- зниженням утилізації глюкози внаслідок зменшення активності гексокінази, що забезпечують її фосфорилювання.
Токсичні ураження судинної стінки (інфекційні, уремічні, лікарські пурпура).
Механічні пошкодження судин (пов'язані з травматизацією судинної стінки, що виникає при жорстокому поводженні, катування, укусах).
Неврогенні геморагічні діатези (поява кривавого поту, спонтанних кровотеч з-під нігтів, вушної раковини, криваві сльози при істерії, невропатіях).
Застійні пурпура (при хронічній серцевій недостатності при варикозі і тромбозі вен).
Идиопатические пурпура (причина появи геморагічного синдрому не відома).
Геморагічний васкуліт або (хвороба Шенлейна-Геноха). Це системний некротизуючий васкуліт, що вражає переважно дрібні судини. Мікросудин піддаються асептичного запалення, деструкції і некрозу внаслідок шкідливої дії циркулюючих імунних комплексів (антиген + антитіло класу Ig А, рідше Ig G). Антигенами є віруси, бактерії, харчові алергени, укуси комах, ліки (в тому числі вакцини, імуноглобуліни). Сприяє розвитку захворювання наявність в організмі вогнищ хронічної інфекції, хронічна сенсибілізація. Розрізняють шкірну, шкірно-суглобову, ниркову, абдоминальную і змішану форми захворювання.
Патогенез геморагічного васкуліту. Механізм розвитку геморагічного діатезу полягає в появі патологічно підвищеної проникності капілярів (рисунок 53). Головним патогенетичним чинником, що викликає це захворювання, є циркуляція в крові імунних комплексів і активованих компонентів системи комплементу.
ь Активація системи комплементу призводить до утворення мембраноатакующего комплексу С5-С9, який пронизує ліпідний шар клітинних мембран з формуванням трансмембранного каналу. Підсумком є осмотичний лізис ендотеліальних клітин.
ь Активація системи комплементу супроводжується вивільненням хемотаксичних факторів для нейтрофільних лейкоцитів, що виділяють в свою чергу лізосомальніферменти, що збільшують ушкодження судинної стінки.
ь У результаті пошкодження ендотелію судин оголюються колагенові волокна, що сприяє активації фактора Хагемана (XII фактор) і адгезії тромбоцитів до поверхні субендотелія. Таким чином, запускається механізм згортання крові і розвивається мікротромбоваскуліт, що супроводжується зрушеннями в системі гемостазу: активація тромбоцитів, циркуляція в крові спонтанних агрегатів, виражена гіперкоагуляція, зниження в плазмі антитромбіну III з наступним виснаженням антикоагулянтної ланки, тромбоцитопенія споживання, підвищення рівня фактора Віллебранда, депресія фібринолізу .
ь Виразність імунного запального процесу в судинах залежить від особливостей генетичного контролю імунної відповіді. У хворих часто зустрічаються гаплотипи HLA-B8, HLA-B18, HLA BW35.
ь Пошкоджені компоненти судинної стінки можуть виступати в якості аутоантигенов, тому в розвитку захворювання мають важливе значення аутоімунні механізми. Їх розвитку сприяє вроджений або набутий дефіцит Т-супресорної функції лімфоцитів. Це призводить до растормаживанию Т-лімфоцитів-хелперів і до стимуляції В-лімфоцитів з інтенсивною виробленням імуноглобулінів.
ь Порушується механізм видалення імунних комплексів фагоцитами через їх надмірного освіти внаслідок пстоянного надходження в кров антигенів екзогенного або ендогенного походження, а також їх малих розмірів. Має також значення і зниження фагоцитарної активності нейтрофілів і макрофагів.
Судинні механізми, що перешкоджають згортанню крові
· Наявність негативно заряджених глікозаміногліканів і негативного Зета-потенціалу судинної стінки. Це попереджає агрегацію клітин крові.
· Нездатність нормальної (неушкодженої) судинної стінки до контактної активації системи згортання крові.
· Здатність судинної стінки видаляти з кровотоку активовані фактори згортання крові.
· Освіта і виділення в кров інгібітору агрегації тромбоцитів, що володіє також вазоділятірующее властивостями - простацикліну (простагландин I2 утворюється з арахідонової кислоти).
· Синтез речовин, що перешкоджають згортанню крові (оксид азоту, гепаріноподобний чинники, 13-гідроксіоктадекадіеноваякіслота).
· Синтез і експресія на мембрані цитоплазми ендотеліоцитів глікопротеїну - тромбомодулина, адсорбуючого тромбін. В результаті тромбін втрачає свою прокоагулянтную активність - здатність активувати тромбоцити, чинники V і VIII, а також розщеплювати фібриноген. Одночасно він набуває здатності активізувати первинні антикоагулянти: протеїни С і S.
· Синтез тканинного активатора фібринолізу. стимулюючого фибринолиз, що перешкоджає утворенню ниток фібрину і формування міцного згустку крові.
· Синтез урокінази. володіє тромболітичної активністю.
· Синтез антикоагулянту протеінаS. який пригнічує комплекси IXа-VIIIа і Xа-Vа, а також стимулює протеїн С.
· Експресія на поверхні ендотеліоцитів рецепторів для активованого антикоагулянту протеїну С.
· Створення антикоагулянтного потенціалу на кордоні «кров-тканина» шляхом фіксації на ендотелії комплексу «гепарин-антитромбін-III».
1. Неушкоджений ендотелій володіє антикоагулянтної, антитромботичну активність (тромборезістентность) і забезпечує вільний потік крові по кровоносних судинах.
2. При спадкових і набутих ангиопатиях виникають структурно-функціональні зміни в судинах сприяють розвитку геморагічного діатезу, обумовленого, насамперед, неспроможністю тромбогенного потенціалу судинної стінки.
Розміщено на Allbest.ru