ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ
РАДІАЦІЙНИХ ПОРАЗОК
Патогенез променевої хвороби охоплює всі процеси і реакції, що виникають в організмі від моменту іонізуючого впливу на біосубстратами клітини (первинний радіобіологічний ефект) до формування клінічної картини захворювання - вторинний радіобіологічний ефект.
Основу патогенезу променевого ураження складають: 1) безпосередня дія іонізуючого випромінювання (пряме і непряме) на клітини і тканини організму з найбільшим пошкодженням радіочутливих елементів; 2) освіту і циркуляція в крові токсичних речовин (радіотоксінов); 3) дезінтеграція нейроендокринної системи, порушення координаційних впливів на внутрішні органи.
Клінічні форми і ступеня тяжкості гострої променевої хвороби
Величина дози є основним фактором, що формує особливості клінічної картини і патогенезу захворювання.
При опроміненні в дозі 1 - 10 Гр в патогенезі ОЛБ провідне місце має ураження кровотворної тканини, в зв'язку з чим цю форму ураження називають кістковомозковою. При дозі 20 Гр уражається кишковий епітелій, тому цю форму називають кишкової. Опромінення в більш високих дозах призводить до виникнення токсіміческой і церебральної форм ОЛБ.
Найбільше практичне значення для терапевтів має костномозговая форма ГПХ. Протягом цієї форми ГПХ розрізняють чотири періоди захворювання: початковий .період або період первинної реакції на опромінення; прихований період, або період уявного клінічного благополуччя; період розпалу, або період виражених клінічних проявів; період безпосереднього відновлення.
Клінічна картина ОЛБ I - II ступеня. При ОЛБ 1-го ступеня початковий період може бути відсутнім або симптоми слабо виражені: одноразовою блювотою, нудотою, слабкістю. Прихований період - тривалий, досягає 4 тижнів і більше. Різко виражена симптоматика так само і періоду розпалу хвороби: не виникає значних порушень функцій ЦНС, геморагії, як правило, відсутня лейкопенія не нижче 2 -2,5x10 9 / л. Відновлення порушених функцій відбувається досить швидко протягом 1 - 1,5 міс.
При ОЛБ П-го ступеня період первинної реакції на опромінення досить виражений і триває 1-2 діб. Прихований період триває до 2-3 тижнів. Виражені клінічні симптоми виникають поступово: геморагічний синдром помірно виражений (кількість лейкоцитів знижується до 1,5-0,1x10 9 / л). Відновлення порушених функцій затягується до 2-25 міс.
При ОЛБ III-го ступеня - первинна реакція проявляється безпосередньо після опромінення або через деякий час багаторазової, іноді нестримним блюванням, головним болем, слабкістю, підвищенням температури тіла. У периферичної крові вже в першу добу визначаються лейкоцитоз із зсувом формули вліво, відносна лімфопенія. Період первинної реакції на опромінення триває до 3 - 4 доби. Прихований період становить 1-2 тижні. У цей період при відносно непоганому самопочутті, в крові знижується кількість лейкоцитів з першим максимальним падінням на 7 - 9-ту добу.
Період розпалу починається з різкого погіршення стану хворого. нудоти, блювоти, випадання волосся. На шкірі - крововиливи, на слизовій порожнини рота, на мигдалинах виразково-некротичні ураження, з 10-14-го дня ентерит, біль животі. Кількість лейкоцитів знижується до 0,1х10 9 / л, абсолютна лімфопенія з відносним мікроцитозом, тромбоцитопенія, арушеніе біохімічних показників, при успішному результаті виникає період відновлення. Його початок збігається з виходом з агронулоцітоза і характеризується відновленням функціонального стану органів і систем. Повне відновлення затягується до 6-12 місяців.
Гостра променева хвороба IV ступеня характеризується ранньою появою через кілька десятків хвилин або в перші 2 години важкої первинної реакції, що виявляється нестримним блюванням, адинамією, колапсом. Початковий період без прихованого періоду переходить в період розпалу, що відрізняється ознаками септичного перебігу, швидким участю кровотворення, орального і кишкових синдромів, важким ураженням ЦНС. Летальні результати зазвичай наступають на другому тижні.
При нерівномірному опроміненні загальні закономірності перебігу ГПХ виражені менш чітко і залежать від преімущегвенного опромінення критичних органів; і будуть визначатися геометрією опромінення, тобто конкретним розподілом по тілу енергії випромінювання.
Терапія ОЛБ при всіх її формах повинна бути комплексною і спрямованою на:
- купірування первинної реакції на опромінення;
- профілактику та лікування ускладнень, викликаних депресією кровотворення;
- поліпшення діяльності системи регуляції і пристосування;
- симптоматичне лікування та підтримку функцій органів. вдруге залучених в патологічний процес;
- психічну і фізіологічну реабілітацію хворих.
Для купірування первинної реакції при легкій формі призначають аерон по 1 таблетці 3 рази на день, етапіразін по б мг 2-3 рази на день, аміназин по 25 мг 2-3 рази на день. При важкого ступеня вводиться аміназин 2 мл 2,5% розчину внутрішньом'язово або атропіну 1 мл 0,1% розчину внутрішньом'язово. Дезінтоксикаційна терапія.
В прихований період у важких випадках симптоматична терапія, дезінтоксикаційна терапія, введення антигістамінних препаратів.
У період розпалу основні клінічні прояви ГПХ обумовлені інфекційно-запальними і геморагічними ускладненнями, кишковими і орофарінгенальним синдромом, інтоксикацією.
Профілактику інфекційних ускладнень антибактеріальними препаратами починають з 8-15 діб в залежності від ступеня тяжкості ГПХ або при зниженні числа лейкоцитів до 1х10 9 / л. Призначаються бактерицидні антибіотики широкого спектру дії (оксацилін, ампіцилін по 0,5 г 4 рази на день). Канаміцин внутрішньом'язово по 0,5 г 2 рази на день. Ефективність профілактичної терапії істотно підвищується при одночасному застосуванні поліглобулін (внутрішньом'язово по 3 мл через день).
До заходів, який попереджає розвиток інфекційних ускладнень, слід віднести ретельний догляд за порожниною рота, полоскання розчином антибіотиків 0,1% розчину риванолу, 1% розчину лізоциму 3-4 рази на день. Шкірні покриви обробляють 2-3 рази на тиждень 3% розчином борного спирту. Профілактику інфекційних ускладнень проводять до збільшення числа лейкоцитів до 2х10 9 / л. При виборі антибіотиків необхідно керуватися результатами визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків. При позитивній динаміці клінічних показників, лікування продовжують до виходу хворих з агранулоцитозу. При відсутності позитивної динаміки через 2-3 доби антибіотики замінюють.
Антибіотиками вибору є напівсинтетичні пеніциліни, аміноглікозиди і цефалоспорини. Краща комбінація напівсинтетичних пеніцилінів з аміноглікозидами (ампіцилін 3 - 6 г + оксацилін 6 - 8 г + гентаміцин 160 - 300 мг на добу; оксацилін 6 - 8 г + гентаміцин 120 - 160 мг + карбенициллин 20 г на добу). Остання комбінація ефективна при грампозитивної і грамнегативної флори, в тому числі впливає на синьогнійну паличку і всі види протея. При важких стафілококових ускладненнях застосовують антістатіфілококковие плазми. Суттєве значення в лікуванні інфекційних ускладнень мають заходи, спрямовані на стерилізацію кишечника, яка досягається дачею 2 г канаміцину моносульфата на добу, 2 млн ОД ристомицина на добу в комбінації з 2 млн ОД ністатину в добу протягом 5-7 днів.
Для боротьби з кровотечею переливають тромбоцитарної масу в кількості 2-3 дози не менше 3 разів на тиждень (1 доза - 0,7х10 11 тромбоцитів) в залежності від тяжкості геморагічних проявів. Сприятливий вплив на перебіг геморагічного синдрому надає серотонін по 10 мг внутрішньовенно, крапельно 2 рази на добу, вітамін К, вітамін групи В. У розвитку кровоточивості істотне значення має активація фібринолізу, тому доцільно застосовувати інгібітори фібринолізу епсилон- аминокапроновую кислоту всередину до 20 г на добу або внутрішньовенно 100мл 5% розчину 2 рази на день і ін.
Велике значення в лікуванні ОЛБ грає режим харчування і їжа, багата на білки, вітаміни.
У період відновлення поступово скасовують антибіотики, гемостатичні засоби. Основна увага приділяють нормалізації функції нервової системи і кровотворення. Їжа, багата вітамінами і білками, з поступовим переходом на загальний режим.