Ферментної теорії патогенезу панкреатиту приділяється основна увага в працях вітчизняних і зарубіжних вчених.
Активація ферментів настає при ушкоджують фактори, коли захисні механізми виявляються неспроможними або недостатніми.
Провідне значення в патогенезі панкреатиту надається трипсину. Його роль підтверджена експериментальними дослідженнями. Активація трипсину супроводжується підвищенням концентрації кальцію в клітинному і міжклітинному просторі при пошкодженнях ацинарной клітини. Внутріорганная активація трипсину лежить в основі всіх протеолітичних змін підшлункової залози.
Під впливом фосфоліпази А2 руйнуються клітинні мембрани з порушенням судинної проникності, розвитком шокового легкого і респіраторного дисстресс-синдрому.
Активації калікреїн-кінінової системи надається важливе значення в патогенезі панкреатиту, утворені при цьому брадикинин, гістамін, серотонін вважаються вторинними факторами агресії. Останні збільшують судинну проникність, порушують мікроциркуляцію підшлункової залози, що супроводжується набряком залози, підвищеної ексудацією в сальникову сумку, черевну порожнину. Нерідкі випадки ексудації в плевральні порожнини, навіть перикард.
Різні медіатори запалення - цитокіни вважаються факторами агресії третього ряду. Цитокіни синтезуються мононуклеарними клітинами, макрофагами. Є прозапальні цитокіни (тумор-некротичний фактор, ІЛ-1р і ІЛ-6), протизапальні (ІЛ-1 і ІЛ-10).
Системна запальна реакція в патогенезі панкреатиту характеризується активацією лейкоцитів, секрецією цитокінів, їх взаємодія з ендотеліальними клітинами викликає органну дисфункцію. Органна недостатність розвивається швидко внаслідок вивільнення прозапальних медіаторів, прогресуючого шоку і ішемічних реперфузійного ушкоджень.
У цей період ферментний Аутоліз, некроз підшлункової залози з системної запальної реакцією носить абактеріальний характер з розвитком гострого інтерстиціального (набрякового) панкреатиту або стерильного панкреонекрозу.
Циркуляція в крові активованих ферментів, цитокінів і різних метаболітів викликає панкреатогенной токсінеміі з розвитком панкреатогенного шоку з їх недостатністю, так званий синдром поліорганної недостатності.
Патогенез панкреатогенного шоку
Панкреатогенний шок характеризується зменшенням об'єму циркулюючої крові, збільшенням загального периферичного опору (ОПС), підвищенням судинної проникності, плазмопотерей, розвитком ДВС-синдрому і різко вираженими розладами мікроциркуляції. Він носить больовий і токсичний характер внаслідок подразнення волокон чревного сплетення агресивними панкреатическими ферментами і розвитку інтоксикаційного синдрому ферментативного характеру. Ендогенна інтоксикація у патогенезі панкреатиту обумовлена продуктами розпаду тканин білкової природи, які називаються «середніми молекулами» і молекулами середньої маси. Панкреатогенний шок став причиною смерті 17,2% хворих в першу фазу патогенезу панкреатиту: при геморагічному панкреатиті в 36%, при змішаному в 21,4%, при жировому в 9%.
Макро- і мікроциркуляторні порушення лежать в основі поліорганної недостатності. Циркуляторні розлади при патогенезі панкреатиту обумовлені перерозподілом рідин між судинним руслом і міжтканинних простором. Внаслідок підвищеної судинної проникності відбувається ексудація рідини в серозні порожнини і клітковину заочеревинного простору, розвиток геморагій, падіння тонусу периферичних судин з депонуванням в капілярах крові.
Втрата внутрішньосудинної рідини проявляється гіповолемією з гемоконцентрацией і порушенням реологічних властивостей крові при патогенезі панкреатиту. Підвищуються в'язкість, агрегація тромбоцитів і еритроцитів, рівень фібриногену з гальмуванням фібринолізу і розвитком ДВС-синдрому. Ступінь гіповолемії збільшується за рахунок втрати рідини з блювотою і парезу шлунково-кишкового тракту.
Ексудація супроводжується порушеннями водно-електролітного, вуглеводного, білкового та жирового обміну.
Порушення електролітного складу при патогенезі панкреатиту характеризується гіпокаліємією, гіпонатріємією і гипокальциемией.
Гіпокальціємія є наслідком жирового некрозу, в осередках якого концентрація кальцію в 15 раз вище, ніж в плазмі.
Синдром «шокової легені» з дихальною недостатністю характеризується вираженою артеріальною гипоксемией з дефіцитом насичення тканин киснем. Порушення мікроциркуляції в басейні коронарних артерій призводять до гіпоксії міокарда та погіршення функціональної активності серцевого м'яза.
Функціональна недостатність паренхіматозних органів проявляється з 3-7-х діб від початку гострого панкреатиту з порушенням функції печінки, нирок, серця, легенів, ЦНС. Печінка є першим бар'єром надходять в кровотік активованих ферментів і токсичних продуктів тканинного розпаду, які блокують метаболічні процеси і ретикулоендотеліальної системи. Порушуються багато функцій, в першу чергу білкова, що проявляється диспротеинемией з гипоальбуминемией і гіперглобулінемією з подальшим зниженням змісту і загального білка. Порушення вуглеводної функції у вигляді гіперглікемії обумовлено не тільки порушенням функції печінки, а й ушкодженням инкреторной функції підшлункової.
Страждає функція надниркових залоз зі зниженням кето- і кортикостероїдів, які ще більшою мірою посилюють обмінні порушення.
Дихальна недостатність обумовлена реактивним плевритом, ателектазами, розвитком дистрес-синдрому, шокового легкого, пневмонії, тромбоемболії з порушенням системного та легеневого кровообігу. Дихальна недостатність і артеріальна гіпоксемія підсилюють циркуляторні розлади в підшлунковій залозі, паренхіматозних органах.
Глибокі мікроциркуляторні і дистрофічні зміни міокарда, рідше інфаркт міокарда, розвиваються внаслідок дії токсичних, ймовірно, вазоактивних і міокардіодепрессівних речовин, що надходять в кровотік при панкреонекроз.
Розвиваються олігурія або анурія, енцефалопатія.
Все більшого значення в розвитку поліорганної недостатності приділяється підвищенню внутрішньочеревного тиску внаслідок парезу кишечника, накопичення ферментативного випоту в черевній порожнині, неадекватного знеболювання і масивної інфузійної терапії. Підвищення внутрішньочеревного тиску супроводжується здавленням нижньої порожнистої і брижових вен, ішемією кишки, зниженням припливу крові по венах до серця і серцевого викиду. Високе стояння діафрагми призводить до здавлення лімфатичних судин і збільшення інтерстиціальної рідини в легенях зі зниженням альвеолярної вентиляції.
Наслідком ішемії і набряку стінки кишки є швидко розвивається недостатність функції кишки у вигляді парезу і секвестрації великої кількості токсичної рідини, що проявляється гіповолемією, порушенням бар'єрної функції слизової.
Системні ускладнення призводять до поліорганної недостатності, що є причиною смерті хворих в першу фазу розвитку гострого панкреонекрозу. При відсутності поліорганної недостатності при панкреонекроз рання летальність дорівнює нулю, при недостатності функції одного органу збільшується до 8%, а при поліорганної недостатності досягає 48%.