Патогістології КАРІЄСУ ЗУБОВ
Протягом каріозного процесу твердих тканин зуба слід розрізняти дві фази морфологічних змін: ранню (стадія білого і пігментованого плями) і пізню (стадія утворення дефекту). Особливий інтерес представляють саме ранні зміни, так як знання їх допомагає зрозуміти сутність розвитку патологічного процесу (рис.48).
У стадії білої плями в емалі при поляризаційної мікроскопії виявляється вогнище ураження у вигляді трикутника, основа якого звернена до зовнішньої поверхні емалі. Характер змін в ділянці ураження залежить від розмірів плями. При каріозних ураженнях, площа яких не перевищує 1 мм 2, на шліфах зубів виявляються прозора і темна зони. При збільшенні розмірів каріозної плями чітко виявляються вже три зони - тіло поразки, темна і прозора зони. С. П. Онищенко (1968) і В. П. Зеновскій (1970) розрізняють в білому і пігментованій каріозних плямах п'ять зон: поверхневу, підповерхневому, центральну, проміжну і внутрішню - периферичну.
Світло-коричневі каріозні плями відрізняються від білої плями великими розмірами і вираженою глибиною ураження, проте ця глибина в більшості випадків не перевищує половини товщини емалі. На шліфах зубів з темно-коричневими плямами навіть при морфологічно незміненому поверхневому шарі поляризационная мікроскопія виявляє значні за площею і глибиною ураження аж до утворення в дентині своєрідного склерозированного конуса. Наявність при подібному дослідженні каріозних плям декількох зон різного ступеня мінералізації обумовлено розміром утворюються микропространств. У интактной емалі розмір цих просторів складає 0,5-1% обсягу емалі. При карієсі обсяг микропространств збільшується і в центральній зоні коричневої плями досягає 20-25% загального обсягу тканини. Слід зазначити, що розмір цих просторів в пігментованій плямі перевершує їх в білому.
Мікрорентгенографіческое дослідження шліфів зубів в різних стадіях каріозного ураження підтвердило деминерализацию емалі в осередку ураження, починаючи з самої ранньої стадії каріозного процесу. Я. Костлан (1965), А. В. Гранін (1966), Darling (1956) і ін. Встановили, що в стадії білого і пігментованого плями поряд з демінералізацією постійно має місце і явище реминерализации. Залежно від інтенсивності останньої каріозний процес може прогресувати або стабілізуватися.
Електронно-мікроскопічне дослідження емалі та дентину каріозних зубів виявляє в них ряд змін. Р. Г. Синицин (1970) в ранній стадії карієсу виявив в емалі ослаблення межкристаллических зв'язків, в результаті чого кристали втрачають свою строгу орієнтацію, змінюються їх форма і розміри. У внутрішніх шарах каріозного плями зміни виникають як в області аркадообразних кордонів, так і всередині самих призм емалі. В окремих ділянках емалі відбуваються фрагментація кристалів емалевих призм, освіту однорідної дрібнозернистої субстанції і зникнення кордонів призм. При уповільненому перебігу каріозного процесу дентин-ні трубочки заповнюються кристалічної масою, що призводить до їх облітерації.
Вивчення стану органічної основи (матрикс) емалі в осередку білої плями показало, що характер змін в ній залежить від стадії процесу. Досліджуючи органічна речовина емалі під електронним мікроскопом при підповерхневої локалізації білої плями, Г: Н. Пахомов не виявив порушень його кількості. При більш поверхневої локалізації білого каріозного плями зміни в органічному матриксі виявилися в наявності, але найбільш виражені вони були в стадії пігментованого плями. Слід зазначити, що при карієсі в стадії білого і особливо пігментованого плями емаль на ділянці ураження стає більш проникною для барвників і радіоактивних речовин. Поряд з цим в ділянці білого і пігментованого плями має місце зниження мікротвердості емалі. Найбільшу вираженість зазначених змін виявляють в центральній зоні осередку ураження.
Представляють інтерес також дані Р. Г. Синицина (1970), що пояснюють причину пігментації каріозної емалі. Їм встановлені можливість накопичення в емалі та дентину тирозину і подальше перетворення його в пігмент меланін. Цей процес може відбуватися при мабуть непошкодженому зовнішньому шарі емалі.
Таким чином, карієс зубів починається з демінералізація емалі, що призводить до значних деструктивних її змін, що закінчується виникненням в емалі дефекту. При наявності неглибокого ділянки деструкції емалі, що в клініці визначають під діагнозом «поверхневий карієс», під мікроскопом виявляють безладне розташування нерівномірно забарвлених призм. Надалі поверхневий шар пошкодженої емалі внаслідок демінералізації стає безструктурним, в ньому накопичуються мікроорганізми. У дентині відповідно осередку ураження спостерігаються зміни, які проявляються в його гомогенізації, іншім переломленні світла, в зв'язку з чим ці ділянки і отримали назву прозорого дентину. Вважають, що це явище можна пояснити посиленою мінералізацією дентину солями кальцію і фосфору, що сприяє звуженню просвіту дентинних трубочок. В шарі око-лопульпарного дентину визначають неушкоджений (інтактний) дентин.
Якщо каріозна порожнина заглиблюється і досягає емалево-дентинного з'єднання (діагноз - середній карієс), то при дослідженні тканин в світловому мікроскопі виявляється ряд зон: а) розпаду і демінералізації; б) прозорого і інтактного дентину; в) замісного дентину і змін в пульпі (ріс.50).
У пульпі зуба при карієсі також можна знайти ряд змін. Однак вони вперше виявляються лише в стадії поверхневого карієсу і відсутні в більш ранніх стадіях. Л. А. Іванчикова (1973) при електронно-мікроскопічному дослідженні пульпи каріозних зубів не виявила змін в будові компонентів пульпи в стадії плями. При світловій мікроскопії при поверхневому карієсі зубів обнаржіваются відкладення замісного дентину, а також дезорганізація і зменшення кількості одонтобластів в ділянці відповідно осередку ураження.
Виявляються виражені морфологічні порушення також в нервових волокнах і судинах пульпи. При глибокому карієсі в судинах пульпи виявляються зміни, зовні схожі з гострим її запаленням. Зростають і дегенеративні зміни в нервових волокнах пульпи аж до повного розпаду їх осьового циліндра.
Таким чином, патогістологічне вивчення тканин зуба в різних стадіях каріозного процесу дозволило виявити ряд важливих даних. У ранніх стадіях каріозного процесу (біле і пигментированное плями) чітко виявляється вогнищева демінералізація емалі, яка починається в підповерхневому її шарі і поступово «просувається» в сторону емалево-дентинного з'єднання. Поряд з демінералізацією емалі відбувається процес її ремінералізації. При поверхневому, середньому і особливо глибокому карієсі зубів зростають деструктивні зміни твердих тканин. Одночасно виявляються значні зміни в пульпі, що слід враховувати при лікуванні кожної з чотирьох клінічних форм ураження зуба.