Передопераційна підготовка при інсуліномі. Оперативне лікування інсуліноми.
Після встановлення точного діагнозу гормонпродуцірующей інсуліноми необхідно перейти до уточнення її локалізації в підшлунковій залозі або, що буває дуже рідко, в ектопічної тканини підшлункової залози (1%). Багато гормонпродуцирующая інсуліноми мають дуже маленькі розміри (5-25 мм) і по щільності близькі до нормального паренхімі підшлункової залози, що ускладнює їх візуалізацію за допомогою ультрасонографії, осьової комп'ютерної томографії або ЯМР. Bottger і співавт. отримали хороші результати, комбінуючи комп'ютерну томографію з внутрішньовенним введенням рентгеноконтрастної речовини.
В даний час існують два методи встановлення локалізації інсуліном. селективна і супраселектівная ангіографія, а також метод, запропонований Ingemansson і співавт. в 1975 р полягає в чреспеченочной катетеризації еферентних вен підшлункової залози і отриманні проб крові з різних вен для визначення в них рівня інсуліну. Немає необхідності використовувати два цих методу одночасно. Якщо за допомогою ангіографії вдалося визначити місцезнаходження інсуліноми, виробляти чрескожную катетеризацию печінки не потрібно.
Якщо ангіографія не дала позитивних результатів, показана черезшкірна катетеризація печінки для, хоча б приблизного, встановлення локалізації інсуліноми в паренхімі підшлункової залози.
Якщо локалізація інсуліноми чітко встановлена до операції, операція зазнає суттєвого спрощення. Існує група пацієнтів, у яких до операції був виставлений діагноз інсуліноми і визначена її локалізація, але знайти пухлина під час операції виявилося неможливим. Є також невелика група пацієнтів, у яких діагноз інсуліноми не викликає сумнівів, але встановити її локалізацію не вдається ні до операції, ні під час неї. Ці дві групи можуть створити в лікуванні проблеми, які не завжди легко вирішуються. Коли діагноз гормонпродуцірующей інсуліноми чітко встановлений, пацієнта необхідно оперувати, і хірург під час втручання повинен спробувати знайти інсуліном і видалити її. В даний час існують наступні методи виявлення інсуліноми під час операції:
1. Хірургічна ревізія підшлункової залози шляхом її огляду і пальпації.
2. Дослідження підшлункової залози за допомогою інтраопераційної ультрасонографії.
3. Визначення рівня інсуліну в плазмі радіоімунного експрес-методом - отриманням проби крові з еферентних вен підшлункової залози.
4. Ідентифікація інсуліноми за допомогою введення в селезеночную або шлунково-дванадцятипалу артерію толуїдинового синього.
5. Послідовна прогресуюча резекція ді-сталевого відділу підшлункової залози: видаляють поперечні зрізи паренхіми підшлункової залози через кожні 5 мм і потім досліджують їх і поверхня пересіченій залози візуально, пальпаторно і мікроскопічно.
6. Дослідження біопсійного препарату методом заморожених зрізів для гістологічного підтвердження діагнозу енуклійованої інсуліноми або інсуліноми, знайденої на поверхні резецированной підшлункової залози.
Зазвичай використовують верхню серединну лапаротомію над пупком, тому що її легко виконати, легко закрити і вона дає відмінні віддалені результати. У разі необхідності розріз можна розширити вгору, резеціруя мечоподібний відросток, і вниз на 6-8 см нижче пупка. Після розтину черевної порожнини проводять ревізію її органів з метою виявлення метастазів, а потім починають мобілізацію по Vautrin-Kocher для ревізії підшлункової залози.
Мобілізацію по Vautrin-Kocher виконують в три етапи. На першому етапі поперечну ободову кишку з її брижі відводять вниз, повністю оголюючи спадну частину дванадцятипалої кишки і зовнішній відділ її нижньої горизонтальної частини. Після того як поперечна ободова кишка і її брижа відведені вниз, їх вкривають марлевою серветкою і утримують ретрактором Deaver.
Другий етап мобілізації по Vautrin-Kocher полягає в розтині очеревини близько зовнішнього краю низхідній і нижньої горизонтальної частин дванадцятипалої кишки і очеревини, що покриває передню поверхню печінково-дванадцятипалої зв'язки.