Передвісники раптової серцевої смерті. Діагностика раптової серцевої смерті.
• невмотивоване зниження ТФН - «втома» внаслідок того, що в умовах БІМ знижується скоротливість міокарда,
• запаморочення (особливо у осіб середнього і літнього віку) За ними може «ховатися» ФЖ, тому необхідно Хм ЕКГ протягом 2-3 днів або проведення велоергометріческой проби (ЗЕП),
• наявність в анамнезі епізодів клінічної смерті, ЗТ іФЖ,
• смерть близьких родичів до 50 років,
• нічне апное
Фактори призводять до раптової серцевої смерті неадекватна ФН у малотренированного осіб, сильний емоційний стрес (наприклад, смерть близького родича або гол, забитий улюбленої футбольної команди)
Діагностика раптової серцевої смерті
Хворим, які пережили раптову серцеву смерть. показана детальна оцінка наявних ССЗ і захворювань, що лежать в основі ВСС Треба виявити і скоригувати провокують її чинники та оцінити ризик можливого розвитку ВСР в майбутньому Діагностичне обстеження включає
• ЕКГ - пошук ознак ІМ, ішемії, порушень провідності, додаткових шляхів проведення (WPW), подовженого інтервалу QT і ГЛШ,
• біохімічні тести - маркери некрозу міокарда (МВ-КФК, тропоніновим тест), ненормальний склад електролітів або рівень застосовуваних антиаритмічнихпрепаратів (ААП), який вказує на їх токсичну дію,
• холтерівське моніторування (Хм) з метою оцінки частоти появи аритмії, її тривалості та проявів (відсутність шлуночкових порушень ритму пов'язано з низьким ризиком розвитку ВСР),
• ЕхоКГ - оцінка функціонування ЛШ, наявності вад серця, кардіоміопатій або дилатації серця. Самим чутливим предиктором ВСС є низька ФВЛШ (більше 40%), що дозволяє передбачити розвиток ВСС. Так, у хворих після перенесеного ІМ з ФВЛШ менше 30% ризик появи ВСС підвищується в 3 рази.
Лікування раптової серцевої смерті.
У період раптової серцевої смерті проводиться кардіолегочная реанімація. Якщо ВСС наступила в присутності осіб, які вміють її провести, особливо якщо є доступ до автоматичного дефібрилятора (виявляє ФЖ і посилає дефібріллірующій імпульс), встановленому в громадських місцях, то у хворого є високий шанс вижити. Зазвичай до часу прибуття машини «швидкої допомоги» ФЖ реєструється у 40% хворих ВСС. Якщо вдається провести дефібриляцію протягом перших трьох хвилин, то виживаність хворих перевищує 75%. Якщо дефибрилляция проводиться пізніше 3 хв, то виживаність знижується (40%). Після успішної реанімації та періоду стабілізації гемодинаміки необхідно встановити причину ВСС і ймовірність її рецидиву.
Раптова серцева смерть частіше розвивається у хворих на ІХС, тому ЛЗ, купирующие ішемію міокарда і запобігають розвитку ІМ, що знижують його розміри і ГЛШ, будуть зменшувати і ймовірність появи ВСС. Доведено ефективність В-АБ, які знижують загальну смертність і ймовірність розвитку ВСР у хворих, які перенесли ІМ. ІАПФ також обмежують прогресування ХСН і знижують частоту ВСС на 30-50%. Показано зменшення ектопічної активності шлуночків за допомогою ААП (але не 1С класу, що мають більше мінусів, ніж плюсів), аміодарону.
Первинна профілактика раптової серцевої смерті зводиться до виявлення осіб, яким вона загрожує. Найбільше інформативні низька ФВЛШ і поява шлуночкової аритмії. Наприклад, поява більш 20 шлуночкових екстрасистол (ЖЕС) за 1 год або пароксизму ШТ тривалістю менше 0,6 с. Пізніше цим хворим проводять електрофізіологічне дослідження (ЕФД) для оцінки ймовірності появи ВСС в подальшому. Велика частина ААП не ефективні в первинній профілактиці ВСС. Так, у хворих з нетривалого ЗТ. порушеннями функції ЛШ після перенесеного ІМ або шлуночкової аритмії, яка виникає при ЕФД, в первинній профілактиці ВСС постановка кардіовертера-дефібрилятора більш ефективна, ніж прийом ААП. На практиці особам, яких вдається реанімувати, ставлять імплантованого дефібрилятора серця, який перериває епізоди ПЖТ або ФЖ (але не запобігає їх поява).
У ряді випадків проводять і локальну абляцію міокарда (руйнування за допомогою електрода, через який йде пучок енергії), яка видаляє аритмогенного субстрат в разі ПЖТ у більшій частині осіб без органічної патології серця. Аблація не завжди дозволяє повністю уникнути епізодів небезпечної аритмії (так як «ініціатори» аритмії можуть бути в мережі клітин Пуркіньє або виходить тракту з ПЖ), але запобігає епізоди ПЖТ в 50-80% випадків. Іноді комбінують постановку кардіовертера-дефібрилятора з проведенням абляції зони міокарда, відповідальної за появу аритмій.
Для вторинної профілактики раптової серцевої смерті призначення ААП 3-го класу і соталола більш ефективно, ніж ААП 1-го класу, з точки зору загальної летальності (і кардіальної при захворюваннях серця), появи аритмій; рецидивів ШТ у хворих з наявністю в анамнезі непритомності (Обмін), ЗТ або ФЖ, епізодів ЖЕС більше 10 за годину при Хм.
В цілому для профілактики раптової серцевої смерті важливі: навчання продавців, співробітників міліції і рідних хворого основам реанімації (так як до половини смертей виникає через відсутність людей, які могли б самі реанімувати хворого); наявність дефібриляторів в великих супермаркетах (в розвинених країнах це - норма); виявлення за ЕКГ (або Хм) особі високим ризиком розвитку ВСР; попередження прискореного розвитку атеросклерозу; прийом антиагрегантів (аспірину) і АБ; обережне і обгрунтоване призначення ААП (в 15% випадків самі викликають аритмії).