Перетин бронха кореня легкого і закриття його кукси є одним з найбільш складних моментів резекції легені. Принципи закриття кукси бронха загальновідомі; їх можна підсумувати таким чином.
- Перетин бронха повинно відбуватися в здорових тканинах бронха. Якщо стінка бронха вражена активним туберкульозним або іншими запальними процесами або пухлинними змінами, то шанси на загоєння кукси погані.
- Кукса повинна бути короткою і не мати кишень. Перетин бронха повинно проходити біля самої основи його розгалуження. У довгій культі накопичується відокремлюване, яке є багатою середовищем для мікробів.
- Стінки бронха не повинні бути занадто звільнені від перибронхиальной тканини і не повинні бути травмовані, тому що в противному випадку порушується їх кровопостачання.
- Вирішальне значення має, незалежно від способу накладення швів і характеру застосовуваного шовного матеріалу, закриття та прикриття кукси. Використовувані для цієї мети тканини, забезпечені хорошою кровоносної мережею і навколишні куксу (легке, плевра, перикард, м'яз), зшиваються і протягом декількох днів надійно склеюються, забезпечуючи загоєння кукси.
- Коли перетин бронха проводиться при резекції частини легені, важливим є швидке і повне розправлення залишається частини легені. Якщо є залишкова порожнину, що не заповнена легким, яка містить рідину, кров або гній, то це сприяє виникненню бронхіального свища.
З сучасної точки зору, шов бронха виконує завдання герметизації, поки рубцювання ви не вийдете надійним чином куксу. Для цієї мети краще всього підходить нитка зі штучного волокна, які не поглинає рідину, або тонкий дріт.
Варіанти перетину бронхів
Серед численних варіантів перетину бронхів ми зупиняємося на найбільш застосовних.
а) По методу Rienhoff (1937) бронх закривається в два прийоми. Спочатку бронх перетинається таким чином, що залишається довга кукса, яку захоплюють затискачем і натягують. Після цього на рівні подальшого перетину бронх закривається поруч матрацних швів, дистальніше яких відсікається залишок кукси.
б) Метод Overholt (1952) застосовується головним чином при перетині головного бронха. Мембранозна частина бронха вворачивается зануреними швами, закриваючи куксу бронха зсередини. Скорочена таким способом наполовину культя бронха закривається наступним рядом вузлуватих швів.
в) За методом Crafoord (1939) субмукозного з кукси бронха видаляється дистальний С-подібний хрящ. Отримана при цьому м'яка культя бажаної довжини закривається, подібно культі кишки, кісетним швом, поверх якого накладається другий ряд вузлуватих швів.
г) Завдяки своїй простоті найбільш поширений запропонований Sweet (1945) спосіб закриття, при якому перетин бронха малими порціями поєднується з накладенням вузлуватих швів на пересічені ділянки бронха.
д) За останні десятиліття все більшого поширення набуває механічної метод закриття кукси бронха (Н. М. Амосов, 1957). Цей спосіб є механічним варіантом закриття бронха по Sweet, при якому культя бронха зшивається апаратом УКБ.
Найбільш підходящий - апарат укл-60, дужки якого розміщуються косо до длиннику бронха в два взаємодоповнюючих ряду. Тривалий час, однак, для закриття кукси бронхів застосовували перший з цих апаратів з міркувань щадного відношення до судин кукси. На практиці ж виявилося, що для закриття головного і пайових бронхів більш підходить апарат укл-60. Більш тонкий (бранши 25 мм) апарат УКБ застосовується тепер виключно для закриття сегментарних бронхів.
Отпрепарованний дисектор бронх піднімається їм і заводиться між браншамі відкритого апарату. Дистальнее накладається бронходержатель, за який кілька натягується бронх, що дозволяє просунути апарат центральніше, до місця, де буде вироблено перетин бронха. Бранші апарату поступово зближуються гвинтом до їх позначки. Занадто сильне загвинчування небезпечно, так як може бути пошкоджена або навіть розірвана стінка бронха. Потім знімають запобіжник і стискають ручки замка; цимздійснюється прошивання. Скальпелем відсікають впритул по бранше апарату бронх і змащують вони перетнули місце йодом.
Перетин бронха за допомогою зшиває апарату має наступні переваги.
а) Шов здійснюється інертними щодо тканин бронха танталовихскріпками, що не викликають реакції.
б) Скріпки добре лягають рівними рядами і не утворюють кишень.
в) Відсікання бронха Асептичність; таким чином плевральна порожнина охороняється від проникнення інфекції. Крім цього, така обробка кукси бронха оберігає від аспірації в бронхи крові і рідини.
г) Зшивання бронха апаратом відбувається швидко, здійснюється легко і займає всього лише близько 1-2 хвилин.
Якщо виникає необхідність посікти бронх зсередини, наприклад, коли пухлина розташовується безпосередньо біля лінії перетину бронха, бронхосшіватель не застосовується.
Як уже згадувалося, після перетину бронха, незалежно від того, який застосовувався метод, слід звертати велику увагу на ретельність і надійність прикриття кукси бронха. Перед тим як приступити до прикриття кукси бронха, слід переконатися в тому, що кукса закрита герметично. Для цієї мети застосовують наступну пробу: в плевральну порожнину вводиться фізіологічний розчин в такій кількості, щоб повністю закрити куксу, після чого анестезіолог підвищує апаратом тиск в системі бронхів. Якщо навколо кукси бронха не виділяються повітряні бульбашки, то, значить, досягнутий необхідний герметизм і можна переходити до прикриття кукси.
Використовувані для прикриття кукси навколишні тканини (плевра, легке, перикард або м'язові волокна) фіксують 2-3 вузлуватими швами до перибронхиальной тканини так, щоб міжкуксою бронха і прикривають його тканинами не було простору. Якщо кукса бронха і легенева артерія лежать одна під інший, що особливо характерно для лівої легені, то слід звернути увагу на те, щоб артерія і кукса бронха були надійно роз'єднані один від одного плевральним листком. Це необхідно тому, що в разі виникнення на ділянці бронхіального шва виходить з нього абсцесу при приляганні до цього місця артерії може виникнути інфікування і аррозія її стінки.
Над правим головних бронхів можна легко підтягнути медіастинальної плевру. Можна також простягнути культю правого бронха під непарну вену і підшити до медиастинальной плеврі. Кукса лівого головного бронха вислизає глибоко в середостіння, коли перетин проводиться безпосередньо під біфуркацією. Як правило, куксу цього бронха не слід особливо прикривати. Якщо ж виникає необхідність в такому прикритті, то найкраще використовувати для цієї мети перикард. Коли проводиться прикриття кукси бронха за рахунок огортає аорту плеври, слід звертати увагу на те, щоб в шов не потрапив стовбур блукаючого нерва, що проходить міжкуксою бронха і аортою. Кукси пайових бронхів прикриваються, як правило, плеврою. При сегментарної резекції культя сегментарного бронха занурюється в тканину легкого під поверхню сегмента. У тих випадках, коли легке виділялося Екстраплевральная і плевра віддалялася, відсутня можливість прикрити куксу бронха листком плеври. У таких випадках можна добре використовувати м'язовий клапоть міжреберних простору. М'яз відсікають на периферії і пришивають або приклеюють тканинним клеєм типу МК-6 до культі бронха. Якщо для прикриття немає відповідних сусідніх тканин, то вдаються до иссечению ділянки широкого м'яза спини, зазвичай вільно розташованої в межах операційного доступу. Цей шматочок м'язи розпластують, огортаючи куксу, і прикріплюють до навколишніх тканин. Для цих цілей може бути використаний також ділянку широкої фасції стегна. Ф.X. Кутушев для цих цілей застосовував плаценту.