Нормальні пологи - це пологи, які починаються спонтанно у жінок низького ризику на початку пологів і залишаються такими протягом всіх пологів: дитина народжується спонтанно в головному передлежанні при терміні вагітності від 37 до 42 повних тижнів, і після пологів мати і дитина перебувають в хорошому стані .
Пологи поділяють на три періоди: період розкриття, період вигнання і послідовно період. Загальна тривалість пологів залежить від багатьох обставин: вік, підготовленість організму жінки до пологів, особливості кісткового тазу і м'яких тканин родових шляхів, розміру плода, характеру передлежачої частини і особливості її вставляння, інтенсивність виганяють сил і ін.
Середня тривалість нормальних пологів у первісток дорівнює 9-12 годин, у повторнородящих - 7-8 годин. Швидкими є пологи у первісток тривалістю 3 години, у повторнородящих - 2 години. Швидкі пологи відповідно 4-6 годин і 2-4 години.
Тривалість пологів за періодами:
1 період: 8-11 годин у первісток; 6-7 годин у повторнородящих;
2 період: первістки - 45-60 хв; повторнородящі - 20-30 хв;
3 період: 5-15 хв, максимум 30 хв.
1 (перший) період пологів - період розкриття:
Цей період пологів починається після короткого або тривалого прелімінарного періоду, в ньому відбувається остаточне згладжування шийки матки і розкриття зовнішнього зіву шийкового каналу до ступеня, достатньої для вигнання плоду з порожнини матки, т.
е. на 10 см або, як відзначали в старовину, - на 5 поперечних пальців.
Розкриття шийки матки відбувається по-різному у первісток і повторнородящих жінок.
У первісток жінок спочатку розкривається внутрішній зів, а потім вже зовнішній, у повторнородящих жінок внутрішній і зовнішній зів відкриваються одночасно. Іншими словами, у первісток жінки спочатку йде вкорочення і згладжування шийки, а вже потім розкриття зовнішнього зіву. У повторнородящих жінки йде одночасно і вкорочення, і згладжування, і розкриття шийки.
Як вже говорилося, згладжування шийки матки і розкриття зовнішнього зіву відбувається за рахунок ретракції і дистракції. Середня швидкість розкриття шийки від 1 до 2 см на годину. Розкриттю шийки матки сприяє переміщення навколоплідних вод у бік нижнього полюса плодового міхура.
Коли голівка опускається і притискається до входу в малий таз, вона з усіх боків стикається з областю нижнього сегмента. Місце охоплення голівки плоду стінками нижнього сегмента матки називається поясом зіткнення, який ділить навколоплідні води на передні і задні.
Під напором навколоплідних вод нижній полюс плодового яйця (плодовий міхур) відшаровується від стінок матки і впроваджується у внутрішній зів каналу шийки.
Під час сутичок плодовий міхур наливається водою і напружується, сприяючи розкриттю шийки. Розрив плодового міхура відбувається при максимальному розтягуванні нижнього полюса під час сутички. Оптимальним вважається спонтанне розтин плодового міхура при розкритті шийки матки на 7-8 см у первісток жінки, а у повторнородящих жінки досить розкриття 5-6 см. Більшості напрузі околоплодного міхура сприяє просування голівки по родовому каналу. Якщо води не відходять, проводиться їх штучне розтин, яке називається амніотомія. При неспроможності плодових оболонок води відходять раніше.
Передчасним вважається відходження вод до початку пологової діяльності, раннім - в першому періоді пологів, але до оптимального розкриття. При спонтанному або штучному розтині плодового міхура відходять передні навколоплідні води, а задні води виливаються разом з дитиною.
У міру розкриття шийки матки (тим більше після відходження передніх вод) голівку ніщо не утримує, і вона опускається (просувається по родовому каналу).
Протягом першого періоду фізіологічних пологів головка виконує два перших моменту біомеханізма пологів: згинання і внутрішній поворот; при цьому головка опускається в порожнину малого таза або на тазове дно.
Опускаючись, головка проходить наступні етапи: над входом в малий таз, притиснута до входу в малий таз, малим сегментом у вході в малий таз, великим сегментом у вході в малий таз, в порожнині малого тазу, на тазовому дні. Просуванню голівки сприяють регулярні сутички, характеристики яких дані. Виштовхування плода найбільше сприяє контрактильна активність тіла матки.
При нормальних пологах перший період пологів протікає гармонійно в плані головних показників: розкриття шийки, сутичок, опускання голівки і відходження вод. Перший період починається з регулярних сутичок (тривалістю не менше 25 с, з інтервалом не більше 10 хв) і розкриття шийки (при цьому оптимальним є цілі води і головка, притиснута до входу в малий таз). Перший період закінчується, коли шийка повністю розкрита (на 10 см), сутички - кожні 3-4 хв по 50 с, і починаються потуги, води відійшли, і головка до цього часу повинна опуститися на тазове дно. У першому періоді пологів виділяють три фази: латентну, активну і транзиторну.
Латентна фаза становить 50-55% від тривалості першого періоду, починається з моменту появи регулярних переймів і початку розкриття шийки, в кінці її сутички повинні бути через 5 хв по 30-35 с, розкриття шийки 3-4 см. Головка притиснута до входу в малий таз. Тривалість цієї фази залежить від підготовленості пологових шляхів і становить 4-6 год.
Активна фаза триває не більше 30-40% від загального часу періоду розкриття, початкові її характеристики такі ж, що і в кінці латентного періоду. До кінця активної фази розкриття 8 см, сутички через 3-5 хв по 45 с, головка малим або навіть великим сегментом у вході в малий таз. До кінця цього періоду повинні відійти навколоплідні води або проводиться амніотомія.
Транзиторна фаза триває не більше 15% часу, у повторнородящих швидше. Вона закінчується повним розкриттям шийки, сутички до її кінця повинні бути кожні 3 хв по 50-60 с, головка опускається в порожнину таза або навіть опускається на тазове дно.
2 (другий) період пологів - період вигнання:
Починається після повного розкриття зіва і закінчується народженням дитини. Води до цього періоду повинні відійти. Сутички набувають потужной характер і наступають кожні 3 хв тривалістю майже хвилину. Всі види сутичок досягають максимуму: і контрактильна активність, і ретракції, і дистракции.
Головка в порожнині малого тазу або на тазовому дні. Зростає внутрішньо-маткова тиск, а потім і внутрішньочеревний тиск. Стінки матки стають товщими і тісніше охоплюють плід. Розгорнутий нижній сегмент і згладжена шийка матки з розкритим ротом утворюють разом з піхвою родовий канал, який відповідає розмірам голівки і тулуба плода.
До початку періоду вигнання головка інтимно стикається з нижнім сегментом - внутрішній пояс дотику і разом з ним тісно прилягає до стінок малого тазу - зовнішній пояс дотику. До сутичок приєднуються потуги - рефлекторно виникають скорочення поперечно-смугастої мускулатури черевного преса. Потугами породілля може управляти - посилювати чи послаблювати.
Під час потуг дихання породіллі затримується, діафрагма опускається, м'язи живота сильно напружуються, внутрішньоутробне тиск зростає. Плід під впливом виганяють сил набуває обрис баклажана: хребет плоду розгинається, схрещені ручки щільніше притискаються до тулуба, плечики піднімаються до голівки, і верхній кінець плода набуває циліндричну форму, ніжки зігнуті в тазостегнових і колінних суглобах.
Поступальні рухи плода відбуваються по провідній осі тазу (вісь таза, або вісь родового каналу, проходить через точки перетину прямого і поперечного розмірів чотирьох класичних площин тазу). Ось таза згинається відповідно до увігнутої формою передньої поверхні крижів, у виході з тазу вона направляється кпереди до симфизу. Для кісткового каналу характерна неоднакова величина його стінок і розмірів в окремих площинах. Стінки малого таза нерівні. Симфіз значно коротше крижів.
До м'яких тканин родового каналу, крім розгорнутого нижнього сегмента і піхви, відносяться пристінкові м'язи таза і тазове дно. М'язи таза, що вистилають кістковий канал, згладжують нерівності його внутрішньої поверхні, що створює сприятливі умови для просування голівки. М'язи і фасції тазового дна і Бульварного кільця до останніх моментів пологів чинять опір просувається голівці, тим самим, сприяючи повороту її навколо горизонтальної осі. Чинячи опір, м'язи тазового дна в той же час розтягуються, взаємно зміщуються і утворюють видовжену вихідну трубку, діаметр якої відповідає розмірам народжується головки і тулуба плода. Ця трубка, що є продовженням кісткового каналу, не прямолінійно, вона йде косо, згинаючись у вигляді дуги.
Нижній край родового каналу, утворений вульварного кільця. Провідна лінія родового каналу має форму кривої ( «рибальського гачка»). В кістковому каналі вона йде донизу майже прямо, а на дні таза - згинається і спрямовується вперед. У I періоді пологів відбувається згинання голівки і внутрішній її поворот, а в II періоді пологів - інші моменти біомеханізма пологів.
3 (третій) період - послідовно період:
3 період пологів закінчується народженням дитини. Тривалість його 30-60 хв у первісток і 20- 30 хв У повторнородящих. Протягом цього періоду жінка відчуває часті, тривалі, сильні і хворобливі сутички, відчуває сильний тиск на пряму кишку і м'язи промежини, що змушує її тужитися. Вона робить дуже важку фізичну роботу і відчуває напругу. У зв'язку з цим може бути почастішання пульсу, підвищення артеріального тиску, внаслідок напруги і затримки дихання відзначаються гіперемія обличчя, порушення ритму дихання, тремтіння і судоми в м'язах. Після народження плода починається третій період пологів - послідовно.
У 3 періоді пологів відбувається:
1. Відділення плаценти і оболонок від стінок матки.
2. Вигнання відшарованому посліду з статевих шляхів.
Через кілька хвилин після народження плода поновлюються сутички, що сприяють відшарування плаценти і вигнання відокремилася посліду (плацента, оболонки, пуповина). Після народження плода матка зменшується і стає округлої, дно її розташовується на рівні пупка. При послідовно сутички скорочується вся мускулатура матки, включаючи і область прикріплення плаценти - плацентарну площадку. Плацента не скорочується, і тому відбувається її зсув з зменшується в розмірах плацентарної площадки.
Плацента утворює складки, що випинаються в порожнину матки, і, нарешті, відшаровується від її стінки. Плацента відшаровується в спонгіозна (губчатому) шарі, в області плацентарної площадки на стінці матки залишиться базальний шар слизової оболонки і гастіци спонгиозного шару.
При порушенні зв'язку між плацентою і стінкою матки відбувається розрив матково-плацентарних судин плацентарної площадки. Відділення плаценти від стінки матки відбувається з центру або з країв. При почалася відшарування плаценти з центру кров скупчується між плацентою і стінкою матки, утворюється ретроплацентарная гематома. Наростаюча гематома сприяє подальшій відшарування плаценти і випинання її в порожнину матки.
Відокремилася плацента при потугах виходить з статевих шляхів плодовою поверхнею назовні, оболонки вивернуті навиворіт (водна оболонка зовні), материнська поверхня звернена всередину народився посліду. Цей варіант відшарування плаценти, описаний Шульце, зустрічається частіше. Якщо відділення плаценти починається з периферії, то кров з порушених судин не утворює ретроплацентарной гематоми, а стікає вниз між стінкою матки і оболонками. Після повного відділення плацента ковзає вниз і тягне за собою оболонку.
Плацента народжується нижнім краєм вперед, материнської поверхнею назовні. Оболонки зберігають розташування, в якому вони перебували в матці (водна оболонка всередині). Цей варіант описаний Дунканом. Народженню посліду, що відділився від стінок матки, окрім сутичок, сприяють потуги, які виникають при переміщенні посліду в піхву і роздратуванні м'язів тазового дна. У процесі виділення посліду допоміжне значення мають тяжкість плаценти і ретроплацентарная гематома.
При горизонтальному положенні породіллі легше йде відділення плаценти, розташованої по передній стінці матки. При нормальних пологах відділення плаценти від стінки матки відбувається тільки в III періоді пологів. У перших двох періодах відділення не відбувається, так як місце прикріплення плаценти скорочується менше, ніж інші відділи матки, відділенню плаценти перешкоджає внутриматочное тиск.
3 період пологів найкоротший. Стомлена породілля лежить спокійно, дихання рівне, зникає тахікардія, артеріальний тиск приходить до вихідного рівня. Температура тіла зазвичай нормальна. Шкірні покриви мають звичайну забарвлення. Послідовно сутички зазвичай не викликають неприємних відчуттів. Помірно хворобливими сутички бувають тільки у повторнородящих.
Дно матки після народження плода розташовується на рівні пупка. Під час послідовно сутичок матка ущільнюється, стає більш вузькою, пласкою, дно її піднімається вище пупка і відхиляється частіше в праву сторону. Іноді дно матки піднімається до реберної дуги. Ці зміни свідчать про те, що послід разом з ретроплацентарной гематомою опустився в нижній сегмент матки, при цьому тіло матки має щільну консистенцію, а нижній сегмент м'якої консистенції.
У породіллі з'являється бажання тужитися, і послід народжується. У послідовно періоді при нормальних пологах фізіологічна крововтрата 100-300 мл, в середньому 250 мл або 0,5% від маси тіла породіллі у жінок з масою до 80 кг (і 0,3% при масі тіла більше 80 кг). Якщо плацента відокремилася по центру (варіант, описаний Шульце), то кров виділяється разом з плацентою. Якщо відділення плаценти з краю (варіант, описаний Дунканом), то частина крові виділяється до народження посліду, і часто - разом з ним. Після народження посліду матка різко скорочується.