Для пацієнта і лікаря особливе значення мають безпеку філлера і тривалість його дії. Однак в залежності від природи філлера і індивідуальних особливостей пацієнта можуть розвиватися запальні і фіброзні процеси.
Розглянемо ж перманентні філери (поліметилметакрилат, поліметилметакрилат з гіалуроновою кислотою, поліметилсилоксан і полівінілпіррідолон, поліакріламідний гель, алкіламіди і силікон) з точки зору їх структурних особливостей, реакції тканин на введення цих перманентних філерів і їх найбільш часто спостерігаються побічні ефекти.
Полиметилметакрилат (PMMA)
Полиметилметакрилат - це перманентний ін'єкційний філлер для м'яких тканин з двофазної структурою. PMMA на 25% складається з гладких мікросфер полиметилметакрилата, зважених в частково денатурованому розчині бичачого колагену (75%). Завдяки відсутності імуногенних телопептиду, молекули колагену стають менш алергенними [1,2].
Добрими кандидатами для введення PMMA є пацієнти з видимими зморшками і вираженими складками, рубцями постакне та іншими явними дефектами м'яких тканин, пов'язаними з наявністю надлишків шкіри. Філер вводиться субдермальних, потім проводиться легкий масаж області введення для уникнення формування горбків і рівномірного розподілу наповнювача. Протягом декількох днів після введення PMMA пацієнт повинен уникати активної діяльності мімічних м'язів [1].
Протягом 1-3 місяців після введення міститься в Філер колаген розпадається, всередині пучків колагенових волокон відбувається гранулематозная реакція. Формована в результаті фіброзна сполучна тканина заміщає колаген введеного філлера і створює тривалий ефект відновлення втраченого обсягу м'яких тканин. Проте, до досягнення остаточного результату може пройти до півроку. У більшості випадків потрібно від 2 до 4 ін'єкцій PMMA з інтервалом в місяць. Максимальна описувана в літературі тривалість досягається при цьому ефекту становить 10 років [2].
Алергічні реакції на колаген PMMA є рідкісними, тим не менш, рекомендується проводити шкірний тест. Крім того, ін'єкції PMMA протипоказані пацієнтам з атрофічними ураженнями шкіри і аутоімунні захворювання [1,2].
До частим і гострим небажаних наслідків введення полиметилметакрилата відносять почервоніння, набряки і болючість, які зазвичай наступають протягом перших двох днів після процедури. Синці після ін'єкцій PMMA зустрічаються рідко, також протягом перших місяців після процедури можливе виникнення свербежу.
До побічних ефектів, пов'язаних з технікою введення PMMA, відносять нерівномірний розподіл зайвого обсягу філлера, його зміщення внаслідок надмірно активної м'язової діяльності і візуалізацію невеликих кровоносних судин [1].
До клінічних ускладнень відносять формування ущільнень і вузликів протягом 3-24 місяців після введення PMMA. Деякі фахівці вважають, що причиною цього є дуже поверхове введення препарату або нерівномірність запальної реакції, що приводить до утворення гранулем і гіпертрофічних рубців [3,4,5]. Терапію в таких випадках проводять за допомогою ін'єкцій кортикостероїдів, що скорочують активність фібробластів і макрофагів і тим самим запобігають формування відкладень колагену і аномально великих клітин.
Полиметилметакрилат + гіалуронова кислота
Існують також інші препарати з інгредієнтів нетваринного походження: рідка основа для транспортування (приблизно 60% від загального обсягу) і тверді мікрочастинки (40% від обсягу). Рідка основа - це не викликає алергії гіалуронова кислота, синтезована біотехнологічним шляхом з допомогою бактерій Streptococcus, а потім очищена. Тверді мікрочастинки - це акриловий гідрогель, сополімер активно застосовуються в медицині і добре переносяться гідроксіметакрілата (HEMA) і етілметакрілат (EEMA). Частинки акрилового гідрогелю в складі філерів для введення в глибокі шари дерми, кордон між дермою і гіподермою, більші за тих, що застосовуються в складі препаратів для більш поверхневого введення. Частинки гідрогелю мають гладкі стінки і виступають в якості основи для формування сітки з знову утворюються волокон колагену.
Фіброзна реакція зазвичай спостерігається після 1-3 ін'єкцій з тримісячним інтервалом. До короткострокових небажаним явищам після введення філлера полиметилметакрилата і гіалуронової кислоти відносять хворобливість після ін'єкції, свербіж, знебарвлення шкіри, її підвищену чутливість, відчутні при пальпації опуклості, почервоніння і набряки. Серед відстрочених побічних ефектів, що виявляються в середньому через 6 місяців після введення філлера, затвердіння, формування підшкірних вузликів, місцеві припухлості, іноді - почервоніння в місцях уколів. Імовірність серйозних ускладнень, наприклад, формування гранульом оцінюється як 1 випадок на 15 тисяч процедур [6]. Їх терапія проводиться за допомогою ін'єкцій кортикостероїдів.
Протипоказано введення філерів полиметилметакрилата і гіалуронової кислоти в слизову губ, периорбітальні зони, горизонтальні зморшки на лобі і періоральний зморшки. Також ін'єкції філерів полиметилметакрилата і гіалуронової кислоти протипоказані пацієнтам, які мають в анамнезі гіпертрофічні рубці, пацієнтам з аутоімунними або запальними захворюваннями, алергією на гіалуронат натрію або гіалуронову кислоту.
Філлери полиметилметакрилата і гіалуронової кислоти відносять до класу полуперманентние. Після поглинання гіалуронової кислоти протягом 1-4 місяців біонеразлагаемие частки гідрогелю залишаються в місці введення більше 12 місяців і стимулюють реакцію тканин, що забезпечує тривалий естетичний результат.
Полідиметилсилоксан + полівінілпіррідолон (PDMS і PVPD)
Це двофазний перманентний філлер для м'яких тканин, що складається на 38% з біонеразлагаемой інертною суспензії текстурованих частинок полидиметилсилоксана (силікону) і 62% гелю біосумісного водорозчинного полівінілпіррідолона. Частинки силікону мають сфероїдальну форму, що запобігає фагоцитоз і міграцію в лімфатичну систему або інші органи. Крім того, завдяки текстурованою поверхні частинок гелю волокна колагену навколо них формуються більш симетрично, що знижує ступінь затвердіння гелю і ймовірність контрактури рубцевої тканини [1,2]. Вводять такі філери поступово за допомогою канюлі в шари між дермою і гіподермою. В ході ін'єкції гель виступає в ролі лубриканта і забезпечує рівномірний розподіл часток силікону. Велика частина гелю потім поглинається організмом і заміщується фибрином, який згодом протягом 3-4 тижнів заміщається формуються навколо частинок силікону волокнами колагену.
При корекції естетичних дефектів за допомогою філерів полидиметилсилоксана і полівінілпіррідолона важливо дотримуватися помірності. Рекомендується вводити філлер поступово мінімум з шеститижневого інтервалами між ін'єкціями [1].
До свідчень для застосування філерів полидиметилсилоксана і полівінілпіррідолона відносяться великі дефекти особи, пов'язані з дефіцитом об'єму, дефекти черепа, ліпоатрофія, дефекти поверхні шкіри після ліпосакції, воронкообразная деформація грудної клітки. Тонка шкіра пацієнта може бути фактором підвищеного ризику гіперкорекції, знебарвлення шкіри в місці введення філлера, його промацування при пальпації або видимості. Ін'єкції філерів полидиметилсилоксана і полівінілпіррідолона протипоказані пацієнтам з хворобами нирок, при наявності геморагічних, аутоімунних, запальних захворювань або з гіпертрофічних рубців в анамнезі [1,2].
До ускладнень, пов'язаних з введенням філерів полидиметилсилоксана і полівінілпіррідолона, відносять гіперкорекції, інфекції, гранульоми чужорідного тіла. Тривалий ефект подібних препаратів забезпечується завдяки біонеразлагаемим часткам силікону в їх складі і стимулюється ними фіброзної реакцією тканин. Рідкий ін'єкційний силікон (полідиметилсилоксан) - це перманентний філлер, застосовуваний для корекції атрофії шкіри і підшкірної клітковини.
Філлери полидиметилсилоксана і полівінілпіррідолона вводять субдермальних мультіпунктурной технікою з інтервалом 2-5мм по 0,005-0,01мл препарату. При введенні рідкого ін'єкційного силікону проводиться навмисна недокоррекція дефекту з поступовим нарощуванням обсягу в ході послідовних процедур [1,2].
До побічних ефектів і ускладнень відносять хворобливість, набряки, синці, еритема, пігментацію, гіперкорекції, міграцію введеного препарату, формування ущільнень, склеродермії. Серед ідіосинкратичний реакцій на рідкий ін'єкційний силікон помірні набряки з еритемою або без неї, які можуть з'являтися через місяці або роки після введення філлера і яким часто передують інфекційні захворювання у віддалених від місця введення органах - гострий гайморит, фурункули, отит середнього вуха або дентальний абсцес [ 2].
Рідкий ін'єкційний силікон вважається біологічно інертним матеріалом, проте відомі випадки, коли при введенні в тканини він провокував гранулематозні запальні процеси різної тяжкості [7]. Подібні явища можуть відбуватися через роки після введення препарату. Також можливі більш важкі ускладнення, наприклад, гранулематозная реакція, що виявляється як стійке запалення пухкої клітковини з формуванням вузликів, виразок і збільшенням лімфатичних вузлів. Крім того, ін'єкції рідкого силікону можуть призводити до формування рубців, емболії, розвитку гострої пневмонії і гранулематозного гепатиту [8,9,10].
поліакріламідний гель
Ін'єкції поліакріламідного гелю виробляють суворо підшкірно [11]. Можливе проведення кількох послідовних процедур з інтервалом в 15 днів.
Побічні явища носять інфекційний характер і можуть відбуватися протягом першого року після ін'єкцій [11]. Про випадки міграції гелю в літературі не повідомляється, проте відомі випадки, коли його знаходили всередині макрофагів і гігантських клітин в місці ін'єкцій. Свідченням реакції на сторонній предмет і бактеріальної інфекції можуть бути запальні вузлики, що формуються не пізніше року після введення препарату [1,11].
Алкіламіди
Це не розсмоктується полімерні матеріали, не показані для корекції зморшок, але приємним для реконструкції значних косметичних дефектів, наприклад, дефіциту м'яких тканин обличчя в наслідок липоатрофии [1,2].
Також алкіламіди були використані для корекції більш серйозних дефектів, наприклад, лійкоподібної деформації грудної клітки, синдрому Поланд, післяопераційних травм, а також для контурної пластики губ, скул, підборіддя і носогубних складок. При цьому не зафіксовано випадків формування гранульом, міграції або зсуву гелю, алергічних реакцій або непереносимості [1].
Втім, в одній роботі [12] повідомляється про 18 випадків виникнення побічних ефектів, що відбулися в період від одного місяця до трьох років після введення алкіламідного гелю і полягали в формуванні надлишкової капсули, зміщенні або міграції імплантату і інфекціях. Системна або ін'єкційна гормональна терапія в поєднанні з прийомом антибіотиків можуть тимчасово скоротити описані симптоми, проте лікування подібних явищ полягає в добуванні гелю хірургічним шляхом.
Синтетичні філери для м'яких тканин обличчя дають постійний ефект, нетоксичні і неіммуногенни, але відрізняються за складом, хімічних і біологічних характеристик. Як правило, побоювання, пов'язані з використанням перманентних філерів, полягають у ризику виникнення побічних явищ. Все перманентні філери сприймаються організмом людини як чужорідне тіло і викликають відповідну його реакцію - відторгнення. Деякі перманентні філери можуть через роки після введення призводити до формування запальних вузликів в місці ін'єкції.
Я ставлюся до того класу лікарів, які прийшли в косметологію під час появи перших біодеградіруемих філерів на основі гіалуронової кислоти. Велика увага приділялася безпеки їх застосування і наявності гіалуронідази - ферменту, за допомогою якого можна було б видалити препарат в разі ускладнень.
Перманентні ж філери для більшості залишилися «історією». І перш, ніж брати їх в роботу, необхідно зважити всі «за» і «проти».
Плюси перманентних філерів:
- тривалий термін корекції;
- низька вартість процедури.
І, звичайно, не вникають в тему пацієнти хочуть отримати бажаний результат «дешево і надовго».
Мінуси перманентних філерів:
- термін корекції є і значним мінусом! Для себе я давно зрозуміла, що немає нічого гіршого, ніж щось постійне, особливо в косметології. Досить швидко змінюються тенденції щодо жіночої краси, з віком відбуваються зміни в рисах і пропорціях особи, що вимагає чергових корекцій, та й невдалу процедуру ніхто не відміняв, а це в даному випадку можна вибачити.
- Неможливість працювати в зоні корекції іншими філлерамі. А час-то не варто на місці, з'являються все нові препарати і методики.
- І, звичайно ж, описані ускладнення лякають. Безумовно, вони можуть виникнути і при роботі з сучасними біодеградіруемимі філлерамі, але в даному випадку ми маємо паличка-виручалочка у вигляді гіалуронідази.
Основна складність в роботі лікаря-косметолога - великий потік необстежених пацієнтів, тому дуже складно передбачити реакцію тканин на введення чужорідної речовини.
У такій ситуації перевагу, звичайно, віддається біосумісним препаратів на основі гіалуронової кислоти і гідроксиапатиту кальцію.
Аммосова Олеся
Преображенська клініка (г. Екатеринбург)