В результаті надмірно сильною родової діяльності ( "гіперактивність матки") пологи можуть бути стрімкими. Ця форма аномалій пологової діяльності спостерігається у збудливих, нервових породіль. Для стрімкий-них пологів характерні часті, дуже сильні перейми і потуги. Процес згладжування шийки матки відбувається дуже швидко. Відразу ж після злиття вод починаються бурхливі, стрімкі потуги, вигнання плоду і пос-Леда може статися за 1-2 потуги. Тривалість пологів у первісток скорочується до 1-3 год.
Такі пологи становлять значну небезпеку як для матері, так і для плода. У породіль часто виникають глибокі розриви шийки матки, піхви і печеристих тіл клітора, промежини. Можливі преждевре-менная відшарування плаценти або порушення процесу відшарування її в послідовно періоді. У плода нерідко спостерігаються гіпоксичні і травмаческіе пошкодження. Стрімкі пологи іноді застають жінку на роботі, на вулиці, в поїзді (так звані вуличні пологи). При цьому крім зазначених ускладнень, можливі розрив пуповини і падіння дитини на підлогу, що при-няет йому важку травму аж до смертельного результату. Подібні випадки є приводом для судово-медичної експертизи з метою виключення насильницької смерті плоду.
Лікування при сильній пологовій діяльності. При надходженні породіллі з дуже сильними родовими переймами необхідно терміново укласти її на бік, протилежний позиції плода. Не слід призначати очисну клізму. Вставати породіллі НЕ разре-шают. Для ослаблення потуг доцільно внутрішньовенне введення 10% розчину сірчанокислого магнію і призначення токолітичну препаратів в положенні породіллі на боці. Методика застосування токолитики в пологах полягає в наступному: половинну лікувальну дозу одного з препаратів (партусистен, ритодрин, бреканіл і ін.) Розчиняють в 300 мл ізотонічного розчину натрію хло-ріда або реополіглюкіну, або 5% розчину глюкози і вводять перші 15 хв зі швидкістю 8 кап / хв, кожні 10 хв число крапель збільшують на 8, домагаючись зменшення числа сутичок до 3-5 за 10 хв. Не слід домагатися повного припинення пологової діяльності, необхідно лише знизити тонус матки до нормальних значень (тонус 8-10 мм рт.ст.). Максимальне число крапель в хвилину не повинно перевищувати 40.
При вираженому клінічному ефекті введення токолитики прекра ють, переходячи на застосування препаратів спазмолітичної дії (но-шпа, баралгін). Обов'язковим компонентом ведення таких пологів є-ється профілактика гіпоксії плода сучасними засобами і профілактика гіпотонічного (атонического) кровотечі.
73. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Акушерська тактика. Диференціальна діагностика. Ускладнення.
У нормі плацента відділяється тільки після народження плода. Якщо її відділі-ня відбувається раніше (під час вагітності, в I або II періоді пологів), то ця патологія називається передчасним відшаруванням нормально розташований-ної плаценти. Частота її коливається у відносно широких межах - від 0,05 до 0,5%. Ця патологія відноситься до тяжких форм ускладнень бере-менности і пологів, супроводжується високою материнською і перинатальною смертністю.
Етіологія і патогенез. Раніше основною причиною преждевремен-ної відшарування нормально розташованої плаценти вважали механічні фак-тори - травму живота, збільшення обсягу матки, а потім її швидке випорожнення (при багатоводді, багатоплідді, великому або гігантському плоді), корот-кістка пуповини, запізнілий розрив плодового міхура, дистрофічні изме-нения ендометрія. В даний час велике значення 'у виникненні передчасного відшарування нормально розташованої плаценти надають через трансформаційних змін судин внаслідок пізнього токсикозу вагітних, гіпертоніче-ської хвороби або захворювань нирок. Механічні і стресові фактори мають певне значення, особливо якщо вони поєднуються з вказаною пато-логией.
Механізм відшарування полягає в освіті базальних гематом в ре-док патологічних змін судин децидуальної оболонки. Отгранил-ченние гематоми, досягаючи значних розмірів, руйнують базальну плас-Тінку і прориваються в межворсінковое кров'яне русло. Виникають відшарування плаценти від стінки матки і здавлення плацентарної тканини утворилася гематомою. Макроскопічно при частковій відшаруванні на материнській поверх-ності плаценти виявляються фасетки ( «стара» відшарування) або згустки кро-ві ( «гостра» відшарування).
Мікроскопічно в залежності від давності і площі відшарування плаценти виявляються різні зміни плаценти, відповідні структурі гострих і підгострих геморагічних інфарктів. Особливо сприятливим фоном для воз-нення цієї мікроскопічної картини є важкий пізній гестоз, при якому в судинах плаценти відзначається масивне відкладення фібрину з закриттям просвіту капілярів, проліферативний ендартеріїт, розрив децидуальної артерій.
Клінічна картина. Провідними симптомами передчасної від-слойки плаценти є кровотеча і болі, інші симптоми пов'язані з цими двома: загальна та локальна болючість матки при пальпації, її ги-пертонус, гіпоксія або загибель плода.
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти буває ліг-кою і важкою. Тяжкість патології залежить від ступеня крововтрати, яка обумовлена як площею відшарування плаценти (часткова, повна), так і її швидкістю.
При легкому ступені тяжкості загальний стан вагітної або породіллі не страждає. Гемодинамічні показники залишаються в межах норми. Сердцебі-ение плода не порушено. Важка ступінь відшарування плаценти супроводжується погіршенням стану хворий, аж до появи симптомів шоку. Блед-ність шкірних покривів, тахікардія, падіння артеріального тиску швидко прогресують. З'являються і стрімко наростають симптоми внутрішньоматкової гіпоксії плода, швидко настає його загибель.
Кровотегеніе буває внутрішнім, зовнішнім і комбінованим. Навіть при однаковій крововтраті внутрішня кровотеча вважається найбільш небезпечним і часто супроводжується геморагічним шоком. Вид кровотечі залежить від локалізації гематоми (рис. 87). Якщо гематома виникає в центрі плаценти, то зовнішньої кровотечі може не бути або воно з'являється пізніше. Велика матково-плацентарна гематома, не знайшовши виходу в піхву, розтягує плацентарну площадку, і виникає матково-плацентарна апоплексія, описаний-ва А. Кувелера. Стінки матки просочуються кров'ю, іноді проникає в параметрий, при цьому серозний по-кров може порушуватися, відбувається розрив матки з вилиттям крові в черевну порожнину. Матка з масивні-ми крововиливами має вигляд «мар-Морн», скорочувальна здатність її різко знижується. На цьому тлі годину-то виникають прояви ДВС-синдрому за рахунок проникнення вітром-бопластіческіх субстанцій в мате-ринських кровотік.
Якщо відшарування плаценти відбувається із-дит по периферії, кров навіть при невеликій гематоми може швидко від-слоіть плодові оболонки і кровоте-чення виявляється зовнішнім. Колір крові, яка витікає через піхву при гострій відшарування, червоний, при відшаруванні значної давності - ко-річневая, серозно-кров'янистий з тим-ними згустками. Стан хворої, як правило, відповідає видимої крововтраті.
Больовий синдром - надзвичайно важлива ознака передчасної від-слойки нормально розташованої пла-центи. Він виникає через розтягнення серозної оболонки матки. Характер болю варіює від слабких до интен-пасивного.
Іноді болю відсутні, якщо відшарування плаценти сталася на незначній ділянці. Діагноз в таких випадках встановлюється ретроспективно - при огляді плаценти після пологів.
Слабкий або помірно виражений больовий симптом супроводжує відшарування, що починається від краю плаценти.
У важких випадках раптово виникають сильні, розпираючий біль в животі, загальний стан різко погіршується, порушується кровообіг: пульс і дихання частішають, АТ швидко падає, шкірні покриви бліднуть. Живіт збільшений в об'ємі, матка в стані гіпертонусу, дуже болюча при пальпації. Якщо відшарувалася плацента розташована на передній або передньо стінки матки, то можна визначити м'якувату, хворобливу опуклість. Больовий син-дром нерідко виражений в такій мірі, що хвора не дає доторкнутися до живота. Швидко розвивається картина геморагічного шоку. Кровотеча частіше внутрішнє. Воно супроводжується розвитком ретроплацентарной гематоми.
Діагностика. Передчасне відшарування плаценти діагностується на підставі клінічних ознак: болі в животі, підвищення тонусу матки, ознаки внутрішнього і (або) зовнішньої кровотечі, порушення сердцебіе-ня плода. Імовірність точного діагнозу підвищується, якщо ці симптоми появ-ляють у вагітних з пізніми гестозами, гіпертонічною хворобою, забо-Леваном, нирок, недостатністю кровообігу, при патології серця.
Сучасні діагностичні методи, в першу чергу УЗД, полегшують діагностику відшарування плаценти, дають можливість точно визначити площу відшарування і величину гематоми.
Диференціальний діагноз проводять з передлежанням плаценти і розривом матки (див. Табл. 20). Подібні симптоми іноді має синдром здавши-лення нижньої порожнистої вени. Відсутність больового симптому, підвищення тонусу матки, а також швидке поліпшення стану хворої і плода при зміні положення тіла допомагають виключити цю патологію.
Тактика ведення вагітності та пологів. При преждевре-тимчасової відшарування нормально розташованої плаценти необхідно предупреж-дати розвиток геморагічного шоку і ДВЗ-синдрому, а при їх возникнове-ванні - створювати умови, що підвищують ефективність інтенсивної терапії. Тому головним завданням лікування є дбайливе і швидке розродження. Зупинити прогресування відшарування плаценти і кровотеча неможливе можна без спорожнення матки. Цій вимозі відповідає абдомінальне кесарів розтин, яке після вилучення плоду дозволяє діагностувати матково-плацентарну апоплексію і, отже, своєчасно ампутують-вать матку. Крім того, в разі розвитку гострої форми ДВЗ-синдрому чре-восеченіе забезпечує можливість негайного виробництва екс-тірпаціі матки.
При передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, воз-нікшего в кінці I або в II періоді пологів, особливо якщо вона обумовлена механічними факторами (короткість пуповини, відійшли навколоплідних вод і т. Д.), Пологи можуть бути закінчені через природні родові шляхи. Принцип швидкого спорожнення матки залишається незмінним і в цих випадках. У зависи-мости від акушерської ситуації розродження проводиться за допомогою акушерс-ких щипців або вакуум-екстрактора, витяганням за ніжку або із застосуванням плодоразрушающіх операцій. У всіх жінок після закінчення пологів через природні родові шляхи плацента відділяється рукою; якщо вона вже відокремилася, то проводять обстеження матки, щоб виключити (або підтвердити) порушен-ня цілісності матки і своєчасно діагностувати і, отже, ле-чить гіпотонію мускулатури матки.