Помутніння задньої капсули - часта причина зниження візуальних результатів після хірургії катаракти при псевдоексфоліативним синдромі (ВЕЗ). Первинний задній капсулорексіс є одним з ефективних профілактичних методів в даній ситуації. Вивчено результати лікування 85 пацієнтів з катарактою на фоні ПЕС, яким при проведенні факоемульсифікації був виконаний задній капсулорексіс. Метод представляється безпечним і ефективним способом запобігання вторинної катаракти і може бути рекомендований в якості стандартної процедури під час хірургії катаракти при ПЕС.
Primary posterior capsulorhexis during phacoemulsification in patients with pseudoexfoliation syndrome
Posterior capsule opacification is a frequent reason of decrease of visual results after cataract surgery in pseudoexfoliation syndrome (PEX). The primary posterior capsulorhexis is one of the effective preventive methods in this cases. Results of 85 phacoemulsification surgeries with posterior capsulorhexis were included in the study. PEX was found at all patients. This method seems to be safe and effective way to prevent PCO and can be recommend as a standart procedure during PEX cataract surgery.
Катаракта на тлі псевдоексфоліативним синдрому (ПЕС) - рутинне явище в щоденній практиці катарактального хірурга. Це пов'язано з широкою поширеністю ПЕС, яким, за даними R. Ritch, на земній кулі страждає 70 мільйонів людей [1]. Розвиток ПЕС практично завжди призводить до появи та прогресування катаракти [1-3]. Тому серед пацієнтів, які звернулися для хірургічного лікування катаракти, наявність ПЕС досягає 70% [4].
Хірургічне лікування катаракти, ускладненої ПЕС, незважаючи на вдосконалення технологій і високі післяопераційні результати, супроводжується достовірно великою кількістю інтраопераційних ускладнень і небажаних віддалених наслідків [5-7]. Серед останніх вторинна катаракта є однією з складних проблем. Частота помутнінь задньої капсули при артіфакіі на тлі ПЕС дуже висока [8]. Це пояснюється зниженням еластичності і дегенеративними змінами задньої капсули, що в поєднанні зі слабкістю зв'язкового апарату призводить до її деформації і утворення складок, що сприяють фібропластіческой трансформації і проліферації клітин кришталикових епітелію [9]. Існуючі методи профілактики помутніння задньої капсули недостатньо ефективні, а хірургічне лікування (YAG - лазерна капсулотомія і вимивання куль Ельшніга) пов'язано з високим ризиком ускладнень або технічними труднощами [10-12].
Невтішна статистика змушує офтальмологів шукати більш ефективні засоби боротьби з вторинною катарактою при ПЕС. Первинний задній капсулорексіс (ПЗК) представляється найбільш дієвим засобом в даній ситуації. Неодноразово досліджувалися технічні можливості і особливості його проведення у дорослих [9, 13, 14]. Однак дистрофічні прояви ПЕС з боку райдужки, зв'язкового апарату і капсули кришталика обумовлюють значні технічні складності під час хірургічних маніпуляцій [5, 6, 15-17]. Несприятливий фон, викликаний метаболічними і мікроциркуляторних порушень, передбачає можливість розвитку небажаних реакцій на розтин задньої капсули.
Завданням дослідження було вивчення можливості безпечного проведення первинного заднього капсулорексиса як засобу профілактики вторинної катаракти після факоемульсифікації на тлі псевдоексфоліативним синдрому.
Результати. Задній капсулорексіс запланованого діаметру і без ускладнень вдалося виконати у 79 пацієнтів (93%), з них у 53 пацієнтів (62,4%) капсулорексіс проведений до імплантації ІОЛ і у 32 пацієнтів (37,6%) - після імплантації ІОЛ.
Необхідно відзначити, що ніяких труднощів і незручностей при виконанні заднього капсулорексиса як до, так і після імплантації ІОЛ не виникало. Обраний метод залежав тільки від переваг хірурга, оскільки конструкція сучасних ІОЛ дозволяє легко зміщувати їх кілька в сторону, відкриваючи зону маніпуляцій для кращої візуалізації та полегшення проведення капсулорексиса.
З огляду на неспроможність зв'язкового апарату і виражену «в'ялість» задньої капсули, у 28 пацієнтів (32,9%) було потрібно додаткове введення внутрікапсульного кільця.
Наявність ділянок різної щільності і еластичності при первинному фіброзі задньої капсули в деяких випадках не дозволяло повністю контролювати напрям відриву капсульного клаптя при проведенні рексіса. Тенденція до «втечі» клаптя до екватора під час тракції капсули пінцетом відзначалася у 4 пацієнтів (4,7%). У цих випадках вдавалися до допомоги коаксіальних ножиць з подальшою Пінцетний тракцией новоутвореного клаптя в протилежному напрямку. Для виключення радіального розриву задньої капсули в напрямку від нерівного краю капсулорексиса повну аспірацію віскоеластіка з-під ІОЛ в кінці операції не робили. Віскоеластик розсмоктувався вже в перші дні після оперативного лікування, не викликаючи яких-небудь ускладнень, рефракційних порушень і внутрішньоочної гіпертензії. У всіх випадках ІОЛ була фіксована в капсульному мішку. Край оптичної частини лінзи розташовувався між листками капсули, тіло ІОЛ повністю закривало «вікно» в задній капсулі.
У 2 пацієнтів (2,35%) відзначався вихід волокон склоподібного тіла в передню камеру внаслідок порушення передній гиалоидной мембрани. Волокна були частково відсічені, частково репоніровать, ІОЛ займала центральне положення в капсульному мішку.
У пацієнтів з первинним заднім капсулорексіса Некорригированная гострота зору на наступний день після хірургічного лікування склала від 0,7 до 1,0. Відзначалася тенденція поліпшення ОЗ протягом першого тижня після операції. Ареактівное протягом раннього післяопераційного періоду було відзначено у 79 пацієнтів (93%). Запальна реакція 1-2-го ступеня (локальний набряк рогівки, опалесценция вологи в передній камері) спостерігалися у 5 пацієнтів (5,9%). Це було обумовлено більш вираженими проявами псевдоексфоліативним синдрому і більш щільним ядром кришталика у даних пацієнтів. Запалення купірувати инстилляциями стандартних протизапальних препаратів.
У віддалені терміни спостереження розмір заднього капсулорексиса не змінювався, ІОЛ займала центральне положення в капсульному мішку. Досягнута в ранньому післяопераційному періоді гострота зору зберігалася у віддалені терміни спостереження. Ускладнень з боку макулярної зони за даними оптичної когерентної томографії в досліджуваній групі пацієнтів в ранньому та віддаленому післяопераційному періодах не спостерігалося.
У практиці катарактальних хірургів ПЗК існує вже кілька десятків років, проте ця маніпуляція досі не стала рутинною процедурою. Показання до неї були визначені Gimbel: первинний фіброз задньої капсули, центральні іррегулярні розриви з можливістю перекладу їх в кругової рексіс, вроджені катаракти [18]. У численних роботах оцінювався ступінь ризику і можливі ускладнення, пов'язані з проведенням цієї процедури [14, 19-21]. Незважаючи на досить низький відсоток ускладнень, ПЗК, як і раніше, вважається маніпуляцією високого ризику, і його виконання у дорослих зазвичай обумовлено неможливістю отримання високого візуального результату іншим способом [9, 13, 22].
Техніка виконання ПЗК, незважаючи на появу кількох модифікацій, практично не змінилася з 90-х років минулого століття [21, 23, 24]. Однак умови і можливості для даної маніпуляції у пацієнтів різних вікових груп істотно відрізняються. ПЕС, який в переважній більшості випадків зустрічається після 50 років, посилює вікові зміни в різних структурах очі [25]. Велике значення набувають: неспроможність зв'язкового апарату, дистрофічні зміни задньої капсули, ослаблення зв'язки Вігера, розширення простору Бергера, деструкція склоподібного тіла, порушення структури передньої гиалоидной мембрани.
Ці обставини диктують появу деяких нюансів в хірургічній техніці. Так при вираженій «в'ялості» задньої капсули необхідна попередня імплантація внутрікапсульного кільця. Слід уникати надмірного заповнення капсульного мішка віскоеластіком, що посилює напругу заднього листка. Неспроможність зв'язкового апарату при переповненні мішка може привести до «провисання» заднього листка і небажаного «видалення» зони маніпуляцій. Хоча задня капсула в 4-5 разів тонше передній, вона легко піддається контрольованому відриву при проведенні кругового рексіса, не відчуваючи напруги ні з боку склоподібного тіла, ні зсередини капсульного мішка. Тому достатньо лише адекватного расправления задньої капсули віскоеластична розчином.
Візуалізація тонкої прозорої задньої капсули при виконанні початкової перфорації часто утруднена. Використання вітальних барвників (Trypan blue, Indocyanine green) загрожує їх токсичним впливом на різні структури ока. З метою ідентифікації задньої капсули можливе застосування другого інструменту з округлим робочим кінчиком, легке тиск якого на задню капсулу викликає поява складчастості на її поверхні і дозволяє більш прецизионно провести перфорацію за допомогою одноразової ігли29 G. Введення віскоеластіка під задню капсулу має бути в мінімальному обсязі, щоб уникнути ушкодження зміненою передньою гиалоидной мембрани. З цією ж метою проводиться неповне видалення віскоеластіка з-під інтраокулярної лінзи після її імплантації в капсульний мішок.
Описані технічні прийоми кілька подовжували час проведення операції, проте дозволили у всіх випадках уникнути радіальних розривів задньої капсули і критичного випадання склоподібного тіла. Інтраокулярна лінза у всіх випадках мала внутрікапсульную фіксацію, була добре центрована, а її оптична частина повністю закривала «вікно» в задній капсулі.
1. Первинний задній капсулорексіс на тлі ПЕМ - ефективна і безпечна процедура, що дозволяє отримати високий візуальний результат і уникнути появи вторинної катаракти.
2. Первинний задній капсулорексіс в очах з ПЕС не викликає патологічних проявів з боку заднього відрізка ока.
3. Можна рекомендувати первинний задній капсулорексіс як стандартний етап факоемульсифікації на тлі ПЕС.
Новосибірський філія МНТК «Мікрохірургія ока» ім. акад. С.Н. Федорова »МОЗ РФ
Єгорова Олена Владиленівна - кандидат медичних наук, заступник директора з лікувальної роботи
10. Lewis H. Singer T.R. Hanscom T.A. et al. A prospective study of cystoid macular edema after neodymium: YAG laser posterior capsulotomy // Ophthalmology. - 1987. - Vol. 94. - N. 4. - P. 478-482.