Гнійне запалення піраміди скроневої кістки. Переважно виражений запальний процес в області верхівки, або, що зустрічається набагато рідше, ізольоване ураження верхівки, називають також апіцітом. Петрозит розвивається головним чином при хорошій пневматизации піраміди - аж до верхівки її, що має місце при різко вираженою пневматизации всій скроневої кістки.
Етіологія і патогенез
Петрозит виникає на грунті гострого гнійного отиту середнього вуха, особливо ускладненого мастоидитом, значно рідше - у випадках хронічного гнійного отиту. У гної найчастіше виявляють стрептокок (гемолітичний або слизовий). Петрозит зазвичай виявляється після операції на соскоподібного відростка, іноді після общеполостная операції на скроневої кістки.
При петрозіте частіше найбільш інтенсивний процес виражений у відділах піраміди, поблизу антрума, але уражаються також клітини верхівки піраміди скроневої кістки. При діплотіческом будові верхівки запалення протікає важче, по типу остеомієліту.
Нагноєння в клітинах піраміди, віддалених від антрума і барабанної порожнини, особливо в області верхівки, знаходиться в несприятливих умовах щодо відтоку. Вузькі і звивисті клітинні ходи, повідомляють гнійний осередок в піраміді з порожнинами середнього вуха, можуть зовсім перериватися при утворенні грануляцій.
У цих умовах може мати місце прорив гною на верхню поверхню піраміди з розвитком різних внутрішньочерепних ускладнень або на нижню поверхню - в носоглотку.
Класичним синдромом петрозіта є тріада симптомів, вперше описана Граденіго:
- гострий середній отит (перфоративного, рідше - неперфоратівном, ускладнений або не ускладнений мастоидитом);
- різкий біль у вусі, іррадіює в орбіту;
- парез або параліч відвідного нерва.
Однак ця тріада далеко не завжди повністю представлена, до того ж нерідко спостерігаються й інші симптоми. Зокрема, дуже важливим патогномонічним симптомом є профузне генетично з зовнішнього слухового проходу або глибини кісткової рани, особливо якщо воно з'явилося або посилилося після операції на вусі.
Характерна сильна біль в глибині, вуха, іррадіює в очну ямку або очей, особливо посилюється вночі. Нерідко біль іррадіює також в скроневу, лобову область, зуби. Цей біль викликається переходом запального процесу на трійчастий вузол або гілки трійчастого нерва, що знаходяться в безпосередньому сусідстві з верхівкою піраміди, а також роздратуванням або токсичним невритом гілочок язикоглоткового або блукаючого нервів.
Парези і паралічі не обмежуються відводить нервом, хоча останній уражається найчастіше. При цьому спостерігається диплопія і часто обмеження рухів, очного яблука назовні. Однак парез лицьового нерва може бути відсутнім. Разом з тим слід мати на увазі, що парез відвідного нерва спостерігається при серозному і гнійному менінгіті, абсцесі мозку. тромбофлебіті печеристих пазухи і, нарешті, може бути викликаний рефлекторним подразненням вестибулярного апарату.
Іноді спостерігається парез окорухового нерва, що виражається в птозе і обмеження рухів очного яшока досередини і донизу. При одночасному ураженні окорухового і відвідного нервів є повна нерухомість очного яблука (офтальмоплегия), що, втім, буває дуже рідко і головним чином при тромбофлебіті печеристих пазухи, ускладнює протягом петрозіта.
Рідко виникає периферичний парез лицьового нерва внаслідок поширення запального процесу на періфасціальние клітини в області дна внутрішнього слухового проходу.
Парези перерахованих вище внутрішньочерепних нервів обумовлені як безпосереднім поширенням запального процесу з верхівки на відповідні нерви, так і запальним набряком, токсичним невритом, порушенням колатерального кровопостачання або обмеженим серозним менінгітом в області верхівки піраміди.
Іноді з'являються симптоми ураження лабіринту, нерідко з клінічною картиною дифузного гнійного лабіринтиту і навіть некротичного - з відділенням секвестрів.
Можливо і прихований перебіг ураження лабіринту, виявляти при функціональному дослідженні. При поширенні запального процесу на нижню поверхню піраміди можуть відзначатися симптоми ураження язикоглоткового, блукаючого, додаткового і під'язикового нервів (парез відповідної половини м'якого піднебіння і гортані, обмеження підняття плеча, відхилення висунутого язика в бік ураження).
Температура зазвичай стійко підвищена - від субфебрильних до високих цифр. Зміни крові характерні для банального гнійного процесу. З боку очного дна і ліквору при відсутності ускладнення абсцесом мозку або менінгіт патологічні зміни відсутні.
Зазвичай петрозит виявляється на 3 - 4-му тижні гострого середнього отиту через якийсь час після операції на соскоподібного відростка, рідше радикальної операції на вусі. Перебіг петрозіта тривалий.
Дуже часто спостерігається мимовільне лікування петрозіта, без спеціального хірургічного втручання на піраміді, з рентгенологічно встановлюються відновленням пневматізірованний кісткової тканини. В інших випадках лікування відбувається шляхом прориву гною в антрум або барабанну порожнину або через підставу черепа в носоглотку з утворенням абсцесу в області склепіння її і випорожненням його через слухову трубу або утворенням бокового глоткового абсцесу з випорожненням його в глотку.
Найчастіше прогресуючий перебіг петрозіта обривається в результаті операції з приводу мастоидита або общеполостная операції, значно рідше доводиться вдаватися до операції на піраміді.
Однак можуть виникнути внутрішньочерепні ускладнення (глибокий екстрадуральний абсцес, тромбоз пазух, гнійний менінгіт, абсцес мозку, сепсис) внаслідок прориву гною в венозні пазухи в області піраміди, зокрема верхівки, в венозні сплетення навколо внутрішньої сонної артерії в її каналі і т. Д.
У зв'язку з можливістю розвитку грізних внутрішньочерепних ускладнень при латентно протікає мастоидите і петрозіте потрібен нагляд за динамікою процесу (повторні дослідження крові, очного дна, неврологічного статусу, при необхідності - ліквору, функції лабіринту, а також повторні рентгенограми).
Профузное генетично з вуха в поєднанні з болями в області очниці, особливо посилюються вночі, знаходження свищів в кістковій рані дозволяють поставити правильний діагноз. Рентгенологічне дослідження (з обов'язковими знімками по Стенверсу) підтверджує діагноз. Останнє дослідження має нерідко при латентно протікає мастоидите і петрозіте вирішальне значення. Воно дозволяє також провести в сумнівних випадках диференціальну діагностику між пухлиною основи черепа з поширенням на піраміду або пухлиною скроневої кістки і петрозіта. Нерідко хвороба залишається нерозпізнаною.
Лікування перш за все хірургічне: в залежності від характеру отиту проводять просту трепанацію соскоподібного відростка або общеполостная операцію з ретельним дослідженням і вискоблюванням свищів, провідних в піраміду, найчастіше знаходяться в області верхнього полукружного каналу, гирла слухової труби, на внутрішній стінці кісткової рани, іноді на медіальної стінці аттика.
З огляду на тенденцію петрозіта до самолікування, слід потім застосувати консервативне лікування. Остання зводиться до призначення антибіотиків (з урахуванням чутливості до них флори) і сульфаніламідів в поєднанні з загальнозміцнюючим заходами.
Якщо ж симптоми, що вселяють підозру щодо петрозіта, виникають після проведеної операції (це буває найчастіше), то вказане консервативне лікування слід поєднувати з ревізією кісткової рани з видаленням грануляцій та пошуками згаданих можливих свищів.
При безуспішності такого лікування (яке триває профузне генетично з вуха, головні болі і т. Д. А також закриваються Свищева ходи в кострой рані) показана операція на піраміді скроневої кістки. Ця операція складна і вимагає бездоганного знання топографічної анатомії скроневої кістки і високого хірургічної майстерності.
Розроблено різні хірургічні доступи до гнійного вогнища в піраміді і, зокрема, верхівці її, як екстра, так і інтрапірамідние (операції через рану соскоподібного відростка, через барабанну порожнину, через лабіринт при гнійному лабиринтите), внутрішньочерепної і комбіновані способи.
Однак до сих пір ще не створені такі способи хірургічного втручання, які поєднували б у собі найбільш широкий і простий доступ до гнійного вогнища з найменшим хірургічним ризиком (можливість травми внутрішньої сонної артерії, лабіринту, твердої мозкової оболонки і т. Д.).
«Довідник з оториноларингології», А.Г. Лихачов