Після того, як виправлені Кавус, інверсія середнього відділу стопи і варусне положення п'яти, необхідно виправити еквінус. У більшості випадків при вроджену клишоногість ахіллове сухожилля укорочено, за рахунок чого п'ятковий бугор підтягнутий догори. Після перетину сухожилля цей фактор усувається.
У більшості дітей, в тому числі старшого віку, необхідно виконання тенотомії. Спроби усунення еквінус за рахунок поступового розтягування ахіллового сухожилля гіпсовими пов'язками можуть привести до компресії таранної кістки і уплощению її блоку. У деяких легких випадках при незначному обмеження тильного флексії можливо обійтися без ахіллотоміі. Якщо після корекції інших елементів деформації тильна флексія становить 20 °, то тенотомія не відображено.
Після виконання тенотомії тильна флексія повинна збільшитися на 10 ° і більше.
Показання до виконання тенотомії:
1. Відведення стопи 60-70 °
2. П'ятка знаходиться в Вальгусний або середньому положенні. Не можна виробляти тенотомію при варусному положенні п'яти, так як це свідчить про недостатню корекції.
3. Показники шкали Пірані:
· Латеральна частина головки таранної кістки - 0 балів
· Показник контрактури середнього відділу - менше 1 балу
· Показник контрактури заднього відділу - понад 1 бала
Це втручання, яке не вимагає для свого виконання операційної і може проводитися процедурному кабінеті. Воно повинно виконуватися хірургом-ортопедом і одним асистентом. Дітям для поверхневої анестезії шкіри використовується крем ЕМЛА, який наноситься товстим шаром на шкіру під оклюзійну пов'язку. Доза препарату повинна відповідати оброблюваної поверхні і не повинна перевищувати 1 г крему на 10 квадратних сантиметрів. Час аплікації - від 20 хвилин до 1 години. Дітям з поширеним нейродермітом (атопічним дерматитом) час аплікації слід зменшити до 15-30 хв.
Можливе застосування для знеболювання 1-2 мл 10% розчину лідокаїну гідрохлориду - проводиться інфільтраційна анестезія області ахіллотоміі.
Положення дитини на столі - лежачи на спині, нижня кінцівка - в положенні зовнішньої ротації. Можна виконувати ахіллотомію і в положенні дитини лежачи на животі. Асистент утримує кінцівку в положенні розгинання гомілки і тильного флексії стопи для максимального натягу ахіллового сухожилля. Лезо скальпеля вколюється на 1 см вище п'яткової бугра з внутрішнього краю сухожилля і паралельно йому таким чином, щоб ріжучий сторона була направлена проксимально. Потім лезо обережно розгортається і переміщується латерально до повного перетину сухожилля. При цьому відчувається клацання, а стопа відразу піддається в сторону тильною флексії. Рана закривається стерильною серветкою і проводиться спостереження протягом 5 хвилин для виявлення можливого кровотечі.
Заключна пов'язка забезпечує корекцію фіксованого еквінус гомілковостопного суглоба. Після виконання ахіллотоміі (у більшості дітей) або в тих рідкісних випадках, коли ахіллотомія не відображено, остання гіпсова пов'язка накладається в положенні максимальної тильній флексії і відведення. Положення стопи при цьому має відповідати відведення 60-70 ° і тильної флексії 15-30 ° у дітей молодшого віку і 30-60 ° відведення і 10-20 ° тильній флексії у дітей старше року. Зазвичай після ахіллотоміі необхідна тільки один етап гіпсування, але в складних випадках (наприклад, при важкому еквінус) для досягнення тильній флексії або навіть середнього положення стопи може знадобитися додаткова пов'язка. У цьому випадку зміна пов'язки проводиться через 4-7 днів після тенотомії, а остання пов'язка накладається на 3 тижні у дітей молодшого віку і 4 тижні - у дітей старшого віку.
Носіння Брейс - найважливіша частина лікування за методом Понсеті. Після виправлення клишоногості стопа повинна протягом певного часу утримуватися в коригувати положенні для запобігання рецидиву. Відмова від носіння Брейс або їх неправильне використання - найбільш часта причина рецидивів. Брейс-апарат повинні бути надіті на дитину відразу після зняття заключній гіпсової пов'язки.
Протокол носіння Брейс
Даний протокол рекомендований дітям з типовою вродженої клишоногістю після її корекції і при відсутності ознак рецидиву.
1. Цілодобове носіння (23 години на добу, знімати на час купання) - 3 місяці
2. Щомісячне зменшення часу в Брейс (1 місяць - 20-22 години на добу, 1 місяць - 18-20 годин на добу, 1 місяць - 16-18 годин на добу).
3. На нічний і денний сон (14-16 годин на добу - кілька місяців, до початку самостійної ходьби).
4. На нічний сон (12-14 годин на добу) - до 4-5 років
Положення стоп в Брейс:
1. Якщо лікування розпочато до початку самостійної ходьби: обидві стопи фіксовані при відведенні 70 ° і тильної флексії 10-20 °.
2. Якщо лікування розпочато після початку самостійної ходьби: обидві стопи фіксовані при відведенні 40-60 ° і тильної флексії 10-20 °.
1. Якщо лікування розпочато до початку самостійної ходьби: коригувати стопа фіксована при відведенні 70 ° і тильної флексії 10-20 °; здорова стопа фіксована при відведенні 40 ° і тильної флексії 10-20 °.
2. Якщо лікування розпочато після початку самостійної ходьби: коригувати стопа фіксована при відведенні 40-60 ° і тильної флексії 10-20 °; здорова стопа фіксована при відведенні 40 ° і тильної флексії 10-20 °.
У дітей з гіпермобільністю суглобів, м'язової гіпотонією, вторинним надмірною вальгус п'яти і зовнішньої торсією кісток гомілки: обидві стопи (клишоногий і / або здорова) фіксуються при відведенні 30-40 ° і тильної флексії 0-15 °.
Відстань між п'ятами черевик в Брейс має приблизно дорівнювати відстані між плечима.
Перевірка в період носіння Брейс (рекомендована періодичність):
· Перший огляд: через 1 тиждень після початку носіння Брейс. Особливу увагу приділити переносимості Брейс дитиною.
· Другий огляд: через 1 місяць. Необхідно оцінити положення стопи в Брейс.
· Третій огляд: через 1-3 місяці, в залежності від того, коли заплановано зменшення часу носіння Брейс.
· Огляди на першому році після закінчення лікування: кожні 3 місяці. Призначати контрольні огляди доцільно відповідно до планованими етапами зміни часу носіння Брейс.
· Наступні огляди: кожні 3-6 місяців.
· Огляди після завершення періоду носіння Брейс: щорічно до закінчення періоду кісткового зростання.
Існує невеликий відсоток важкої форми клишоногості, яку прийнято називати атипової або складної клишоногістю. Зазвичай атипові форми клишоногості виявляються після накладення декількох гіпсових пов'язок. До початку лікування визначити атипову клишоногість буває важко.
Характерні ознаки атипової клишоногості:
· Коротка або повна стопа (на 1,5-2см коротше, ніж здорова стопа при односторонньому ураженні).
· М'яка шкіра і пухка підшкірна клітковина.
· Глибока поперечна складка на підошві стопи. Передній відділ стопи в вираженому згинанні. Важкий Кавус.
· Глибока задняскладка над п'ятою. П'ятка - в положенні важкого фіксованого еквінус і Варуса. Товста жирова подушка в області підошовної поверхні п'яти.
· Човноподібна кістка значно зміщена медіально. Вона може стикатися з медіальною кісточкою.
· Передній відросток п'яткової кістки вистоїть кпереди від латеральної щиколотки. Він може бути помилково прийнятий за головку таранної кістки, яка розташовується вище.
· Підтаранний суглоб дуже тугоподвіжен. Тільки мінімальні руху відчуваються при первинному обстеженні та навіть після 2-3 пов'язок.
· Перший палець короткий і відзначається його переразгибание.
· М'язи гомілки гіпопластична і підтягнуті до верхньої третини гомілки.
· Ахіллове сухожилля дуже широке.
Методика Понсеті в цих випадках вимагає певних змін для досягнення достатньої корекції і розглядається окремо.
МОЖЛИВІ УСКЛАДНЕННЯ І МЕТОДИ ЇХ УСУНЕННЯ