За часом виникнення поділяються на ранні - виникають в перші 2 години після пологів і пізні - після закінчення цього часу і до 42-го дня після пологів.
Ранні післяпологові кровотечі.
Причинами ранніх післяпологових кровотеч можуть бути:
а. гіпо- та атонія матки
б. травми родових шляхів
Гіпотонія матки - це такий стан, при якому різко знижений тонус і скорочувальна здатність матки. Під впливом заходів і засобів, що збуджують скоротливу діяльність матки, м'яз матки скорочується, хоча нерідко сила скорочувальної реакції не відповідає силі впливу.
Атонія матки - це такий стан, при якому збуджуючі матку кошти не надають на неї ніякої дії. Нервово-м'язовий апарат матки знаходиться в стані паралічу. Атонія матки спостерігається рідко, але викликає масивна кровотеча.
Причини розвитку гіпотонії матки в ранньому післяпологовому періоді. М'язове волокно втрачає здатність до нормального скорочення в трьох випадках:
Надмірне перерозтягнення: цьому сприяють многоводие, багатоплідність і наявність великого плоду.
Надмірне стомлення м'язового волокна. Ця ситуація спостерігається при тривалому перебігу родового акту, при нераціональному використанні великих доз тономоторних препаратів, при швидких і стрімких пологах, внаслідок чого настає виснаження. Нагадую, що швидкими слід вважати у первісток пологи тривалістю менше 6 годин, у повторнородящих - менше 4 годин. Швидкими вважаються пологи, що тривають відповідно менше 4 годин у першо- і менше 2 годин у повторнородящих.
М'яз втрачає здатність до нормального скорочення в разі структурних змін рубцового, запального або дегенеративного характеру. Перенесені гострі і хронічні запальні процеси з залученням міометрія, рубці матки різного походження, міоми матки, численні і часті вискоблювання стінок порожнини матки, у багато народжують і з невеликими проміжками між пологами, у породіль з проявами інфантилізму, аномаліями розвитку статевих органів.
Провідним синдромом є кровотеча. при відсутності будь-яких скарг. При об'єктивному огляді виявляється визначається пальпаторно через передню черевну стінку зниження тонусу матки, деяке збільшення її за рахунок скупчення в її порожнині згустків і рідкої крові. Зовнішня кровотеча, як правило, не відповідає обсягу крововтрати. При масажі матки через передню черевну стінку виливається рідка темна кров зі згустками. Загальна симптоматика залежить від дефіциту ОЦК. При зниженні його більш 15% починаються прояви геморагічного шоку.
Виділяють два клінічних варіанти раннього післяпологового гіпотонічної кровотечі:
Кровотеча з самого початку рясне, іноді струйное. Матка в'яла, атонічная, ефект від проведених лікувальних заходів короткочасний.
Початкова крововтрата невелика. Матка періодично розслабляється, крововтрата збільшується поступово. Кров втрачається невеликими - по 150-200 мл, порціями, що дозволяє організму породіллі протягом певного проміжку часу адаптуватися. Цей варіант небезпечний тим, що відносно задовільне самопочуття пацієнтки дезорієнтує лікаря, що може привести до неадекватної терапії. На певному етапі кровотеча починає стрімко наростати, стан різко погіршується і починає інтенсивно розвиватися ДВС-синдром.
Диференціальний діагноз гіпотонічної кровотечі проводять з травматичними ушкодженнями родового каналу. На відміну від гіпотонічного кровотечі при травмі родових шляхів матка щільна, добре скорочена. Огляд шийки матки і піхви за допомогою дзеркал, ручне обстеження стінок порожнини матки підтверджують діагноз розривів м'яких тканин родового каналу і кровотечі з них.
Виділяють 4 основні групи методів боротьби з кровотечами в ранньому післяпологовому періоді.
Методи, спрямовані на відновлення і підтримання скорочувальної діяльності матки, включають:
Застосування препаратів оксітотіческого ряду (окситоцин), препаратів ріжків (ерготал, ерготамін, метілергометрін і т.д.). Ця група препаратів дає швидке, потужне, але досить короткочасне скорочення маткової мускулатури.
Масаж матки через передню черевну стінку. Дана маніпуляція повинна проводитися дозовано, акуратно, без надмірно грубого і тривалого впливу, яке може привести до закидання тромбопластичних речовин в кровотік матері і привести до розвитку ДВС-синдрому.
Холод на низ живота. Тривале холодовий роздратування рефлекторно підтримує тонус маткової мускулатури.
Механічне роздратування рефлекторних зон вагінальних склепінь і шийки матки:
тампонада заднього піхвового склепіння з ефіром.
електротонізація матки, виконується при наявності апаратури.
Перераховані рефлекторні дії на матку виконуються як додаткові, допоміжні методи, що доповнюють основні, і проводяться тільки після операції ручного обстеження стінок порожнини матки.
Операція ручного обстеження стінок порожнини матки відноситься до методів рефлекторного впливу на м'яз матки. Це - основний метод, який повинен бути виконаний відразу після проведення комплексу консервативних заходів.
Завдання, які вирішуються в ході проведення операції ручного обстеження порожнини матки:
виключення травми матки (повного і неповного розриву). В цьому випадку терміново переходять до хірургічних методів зупинки кровотечі
видалення залишків плодового яйця, що затрималися в порожнині матки (часточки плаценти, оболонки).
видалення згустків крові, що скупчилися в порожнині матки.
заключний етап операції - масаж матки на кулаці, що поєднує механічний і рефлекторний методи впливу на матку.
Відносять ручне притиснення аорти.
Клеммірованіе параметріїв по Бакшеєва.
В даний час застосовується як тимчасовий захід, що дозволяє виграти час в ході підготовки до хірургічних методів зупинки кровотечі.
Хірургічні оперативні методи. До них можна віднести:
клеммірованіе і перев'язка магістральних судин. До них вдаються у випадках технічних складнощів при виконанні операції кесаревого розтину.
гістеректомія - ампутація і екстирпація матки. Серйозні, калічать операції, але, на жаль, єдино правильні заходи з масивними кровотечами, що дозволяють здійснити надійний гемостаз. При цьому вибір обсягу операції індивідуальний і залежить від акушерської патології, що викликала кровотечу, і стану хворої.
Надпіхвова ампутація матки можлива при гіпотонічних кровотечах, а також при істинних вирощених плаценти з високо розташованої плацентарної майданчиком. У цих випадках даний обсяг дозволяє видалити джерело кровотечі і забезпечити надійний гемостаз. Однак, коли в результаті масивної крововтрати розвинулася клініка ДВС-синдрому, обсяг операції повинен бути розширений до простої екстирпації матки без придатків з додатковим подвійним дренированием черевної порожнини.
Викорінення матки без придатків показана у випадках, шеечно-перешеечная розташування плаценти з масивною кровотечею, при ПОНРП, матці Кувелера з ознаками ДВС-синдрому, а також при будь-масивної крововтрати. що супроводжується ДВС-синдромом.
Перев'язка Art Iliaca interna. Цей метод рекомендується як самостійний, що передує або навіть замінює гістеректомію. Цей метод рекомендується як завершальний етап боротьби з кровотечею при розгорнутому ДВС-синдромі після екстирпації матки і відсутності достатнього гемостазу.
При будь-якій кровотечі успіх проведених заходів щодо зупинки кровотечі залежить від своєчасної і раціональної інфузійно-трансфузійної терапії.