Анатомія плечового суглоба
Плечовий суглоб утворюється головкою плечової кістки і суглобової западиною лопатки. Контури головки плечової кістки, зверненої в медіальну сторону і покритою м'язами, промацуються насилу. Тільки з боку подкрильцовой западини головка плечової кістки найбільш доступна для промацування, що важливо мати на увазі при дослідженні плечового суглоба. Суглобова капсула не має істотного значення для зміцнення плечового суглоба, і в цьому відношенні набагато більше значення мають м'язи, що оточують плечовий суглоб і вплітаються в його суглобову капсулу. До цих м'язів відносяться спереду m. subscapularis, зверху т. supraspinatus, ззаду т. infraspinatus і т. teres minor. Ще більше значення мають великі м'язи - mm. biceps і triceps brachii, coracobrachialis, pectoralis major, latissimus dorsi, teres major. Co боку подкрильцовой западини плечовий суглоб м'язами не захищений.
Плечовий суглоб є типовим кулястим зчленуванням, в якому здійснюється великий обсяг рухів навколо декількох осей. Суттєвою особливістю плечового суглоба є невідповідність суглобової западини лопатки голівки плечової кістки. Суглобова капсула прикріплюється по краю суглобової западини і по анатомічної шийки плечової кістки. Капсула плечового суглоба складається з двох шарів: зовнішнього, фіброзного, і внутрішнього, синовиального. В. Г. Вайнштейп (1925) описує ще й третій шар, що складається з циркулярних волокон, розташованих між зовнішнім і внутрішнім шарами капсули. [1] У зміцненні капсули плечового суглоба значну роль відіграє клювоплечевой зв'язка, а також м'язи, що оточують суглоб: дельтовидная, надостная, двоголовий м'яз плеча, підлопаткова, клювоплечевой, подостная і мала кругла. Сухожилля перерахованих м'язів так інтимно переплітаються з волокнами капсули і між собою, що розділити їх практично неможливо (В. В. Кованов, А. А. Травін).
Клюво-плечова і верхня суглобово- плечова зв'язка, з'єднуючись між собою в області межбугорковой желобка поперечними волокнами, перетворюють цей жолобок в кістково-фіброзний канал, через який проходить сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча, оповите внесуставним випинанням синовіальної оболонки.
Основні слизові сумки в області плечового суглоба 1 Bursa mucosa ligamenti coracoclavicularis 2 - Bursa mucosa m supraspinati, 3 - Bursa mucosa acromiahs subcutanea 4 - Bursa mucosa subacromialis 5 - Bursa mucosa subdeltoidea 6 - Bursa mucosa intertubercularis
В області плечового суглоба і прилеглих до нього м'язів є безліч слизових сумок, з яких лише 6-7 є постійними. Lanz і Wachsmuth виділяють 16 слизових сумок, але до постійних можна віднести лише поддельтовідная, подакроміальную, клюво-плечову, надклювовідную і подклювовідную сумки, подостную і сумку широкого м'яза спини. [2]
Найбільше значення для клініки плече-лопаткового періартриту мають поддельтовідная, подакроміальная і подклювовідная сумки. Найбільшою з цих сумок є поддельтовідная, що розташовується в області акромиального відростка на місці з'єднання надостной, подостной і подлопаточной фасцій з глибоким листком власної фасції дельтоподібного м'яза Ця сумка в більшості випадків не повідомляється з порожниною плечового суглоба. Велике значення надається субакроміальной сумці, яка розглядається деякими анатомами як другий, або «додатковий», плечовий суглоб Так, наприклад, Pful (1933) вважає субакроміального сумку «субакроміального суглобом», в утворенні якого, крім сумки, беруть участь акроміальний відросток лопатки, клювовидного зв'язка і ростральний відросток лопатки. З цим «субакроміального суглобом» сполучаються великий горбок плечової кістки, малий горбок плечової кістки і вплітаються в капсулу плечового суглоба сухожилля коротких ротаторів плеча і його зв'язки І Л. Крупко вважає субакроміального сумку важливим компонентом плечового суглоба, що створює з останнім функціональне ціле, але не схильний розглядати цю сумку як якийсь додатковий суглоб. [3]
Кровопостачання плечового суглоба здійснюється головним чином за рахунок аа circumflexae humen ant і posterior і інших гілок a axillans Гілки цих артерій широко анастомозируют один з одним в області плечового суглоба Венозний відтік від плечового суглоба відбувається по венах, які супроводжують артерії Відтік лімфи від верхнемедіального відділу плечового суглоба відбувається в надключичні лімфатичні вузли, від ніжнезаднего відділу - в пахвові лімфатичні вузли.
Постійними джерелами іннервації капсули плечового суглоба є подкрильцовой і надлопаточную нерви, в окремих випадках - гілки передніх грудних, підлопаткова, мишечнокожного і серединного нервів (Т. П. Зав'ялова).
Серед численних описів рухів, здійснюваних в плечовому суглобі, найбільш вдалим і придатним для клініциста є схематичне опис, зроблене І. Л. Крупко:
- бічне відведення (рух верхньої кінцівки від тулуба у фронтальній площині);
- переднє відведення (рух вперед в сагітальній площині);
- заднє відведення (рух назад в сагітальній площині);
- приведення (рух, зворотне боковому відведенню);
- ротація назовні (рух плеча по довгій осі в зовнішню сторону при зігнутому під прямим кутом ліктьовому суглобі);
- ротація досередини (рух, зворотне ротації назовні);
- круговий рух, при якому найбільш далеко відстоїть кінець руки описує коло. [3]
До перелічених видів рухів в плечовому суглобі слід додати закладання зігнутого в ліктьовому суглобі передпліччя за спину.
Внаслідок кулястого будови плечовий суглоб має три взаємно перпендикулярні осі обертання: поперечну, передньо-задню і вертикальну.
Ступінь рухливості плеча в горизонтальній площині дорівнює 90 °, для згинання та розгинання - 70 °, В дійсності, при виконанні деяких робіт можливий ще більший обсяг рухів - наперед і назовні до 100-110 °; при цьому великий горбок плечової кістки щільно впирається в lig. coracoacromialis, що призводить до припинення подальшого руху в плечовому суглобі. Подальший рух верхньої кінцівки при підніманні руки вгору можливо здійснити за рахунок включення в рух плечового пояса, і це дозволяє підвищити обсяг руху ще на 40 ° і довести, таким чином, до 150 °. Досягти руху до 180 ° можна тільки за допомогою згинання хребетного стовпа в бік або прогинання його вперед при підніманні обох рук.
Досить істотне значення для розуміння змін, що відбуваються як в самому плечовому суглобі, так і в прилеглих до нього тканинах і суглобових утвореннях, має ту обставину, що при скоєнні ряду рухів в плечовому суглобі в них беруть участь грудинно-ключично і акром-ключичное зчленування. Крім того, максимальне відведення плеча неможливо здійснити без допомоги лопатки. Дуже важливо і те, що при бічному відведенні руки і підніманні її догори великий горбок плечової кістки підходить під акромион і клюво-акромиальную зв'язку. На певній ділянці при відведенні плеча (в межах між 60-80 °) відбувається здавлювання і тертя ділянки капсули суглоба, прикрепляющейся в області горбка плечової кістки, і як би зіткнення його з акроміону і клюво-акроміальной зв'язкою.
Травматизація, пов'язана з відведенням плеча, кілька амортизується подакроміальной слизової сумкою і надостной м'язом. Остання наближає головку плеча до суглобової западини лопатки, створюючи тим самим точку опори для головки плечової кістки, що дає можливість дельтоподібного м'язі здійснити підйом плеча. Пошкодження надостной м'язи призводить до того, що бічне відведення руки стає здійсненним лише до 50-60 ° за рахунок одночасного відведення лопатки.
Відведення плеча - рух, особливо часто порушується під час плече-лопаткової періартриті, - відбувається за рахунок середньої частини дельтоподібного м'язи, надостной м'язи і, частково, довгої головки двоголового м'яза плеча. Приведення плеча до тулуба здійснюється за рахунок паралелограма сил, утвореного mm. infraspinatus, subscapularis, latissimus dorsi, teres major, pectoralis major і частково mm. coracobrachialis, teres minor et capiti longus m. biceps brachii.
Рух плеча вперед виробляють передній відділ дельтоподібного м'язи, коротка головка двоголового м'яза плеча і верхня частина великого грудного м'яза.
Рухи плеча назад виробляють задні частини дельтоподібного м'язи, найширшого м'яза спини і великий обертає м'язи.
Обертання плеча навколо його довгої осі назовні виробляють подостная, мала вращающая і задня частина дельтоподібного м'язи.
Обертання плеча вперед і всередину - пронацию - виробляють спільно надлопаточную, найширший м'яз спини, велика вращающая і передня частина дельтоподібного м'язи, а також клювоплечевой м'яз.
Патологічна анатомія плече-лопаткового періартриту
Патологічна анатомія плече-лопаткового періартриту розроблена вкрай недостатньо, і цьому питанню приділено зовсім небагато уваги навіть в найбільш значних дослідженнях Shaer (1939), Codman (1934), Anger (1939). [4] [5] Особливістю майже всіх патологоанатомічних досліджень плече-лопаткового періартриту є те, що матеріалом для них служили, як правило, не тканини, отримані при оперативних втручаннях або біопсіях, а трупи людей різного віку, які загинули від самих різних причин, але , природно, не від періартріта. Таким чином, можна говорити не про патологічної анатомії плече-лопаткового періартриту, а скоріше про результати дослідження тканин, що утворюють плечовий суглоб і, зокрема, різних сумок, що відносяться до нього, у людей різного віку, незалежно від того, хворіли вони плече-лопатки періартритом чи ні. По суті, ми не маємо в своєму розпорядженні скільки-небудь достовірними даними про патологоанатомічної картині гострого, підгострого і хронічного періартриту, не маємо дані для побудови клініко-анатомічних паралелей. Характерно, що в єдиній вітчизняної монографії, присвяченій плече-лопаточному періартрити (І. Л. Крупко), відповідна глава названа «Вікові зміни періартикулярних тканин плечового суглоба». [3]
На підставі численних і ретельно проведених досліджень І. Л. Крупко (1937, 1940, 1959) прийшов до висновку, що дегенеративні зміни в періартикулярних тканинах поєднуються з деформуючим артрозом плечового суглоба і повинні розглядатися як прояв старіння. Це положення не викликає сумніву, але абсолютно очевидно і те, що, як уже було сказано, якби справа йшла тільки про цю безперечною біологічної закономірності, то хворих з плече-лопатки періартритом було б приблизно стільки ж, скільки проживає людей у віці старше 40 років. Що стосується локалізації основного патологічного процесу при плече-лопаткової періартриті, то, на думку І. Л. Крупко, по-перше, весь процес локалізується не в сухожиллях коротких ротаторів плеча, як прийнято було думати раніше, а в ділянці капсули плечового суглоба, укріпленому сухожиллями зазначених м'язів і зв'язковим апаратом, і, отже, являє собою не тендиніт, а поразка цілого конгломерату, що складається з зв'язок, сухожиль і капсули плечового суглоба По-друге, субакроміального сумка може залучатися до цього процесу лише вдруге, і, таким чином, плече-лопатковий періартрит не можна розглядати як той чи інший бурсит. По-третє, вікової дегенеративний процес в одних випадках може привести до утворення дефекту в зв'язкового-сухожильному ділянці капсули суглоба, що з'єднує порожнину суглоба з субакроміальной сумкою. Дуже важливим для розуміння генезу плече-лопаткового періартриту є визначення, дане І. Л. Крупко, згідно з яким це захворювання «є клінічним проявом асептичного запалення, що виник під впливом функціональної травми, на тлі дегенеративних вікових змін в періартикулярних тканинах плечового суглоба». Таким чином, І. Л. Крупко вважає, що механізм розвитку плече-лопаткового періартриту зводиться до відтінків комбінації двох процесів: вікової дегенерації і реактивного травматичного запалення, і знаходить підтвердження цьому в даних мікроскопічних досліджень тканин, узятих під час операції у 16 хворих, які страждали цим захворюванням. У всіх препаратах була виявлена звичайна картина дегенеративних змін, причому в одних випадках переважала гиалинизация, некроз і звапніння колагенових волокон, в інших переважала атрофія тканин. На всіх препаратах відзначені явища запалення у вигляді скупчень сполучнотканинних клітин без домішки або з домішкою лейкоцитів, гігантських клітин і капілярів. Запалення носило асептичний характер. [3]
Примітки
- ↑ Вайнштейн В. Г. Изв. біол. НДІ при Пермському ун-ті. 1925 4, 3-4.
- ↑ Lanz Т. Wachsmuth W. Praktische Anatomie, Bd. 1, т. 3. Berlin, 1933.
- ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 Крупко І. Л. Плече-лопатковий періартрит. Л. 1959.
- ↑ Anger F. Periarthritis humero-scapularis. Berlin. 1939.
- ↑ Соdman C. The Shoulder. New York, 1934