Найбільш часто патологічні ознаки (біль і обмеження обсягу рухів) виявляються при виконанні активних рухів у фронтальній площині - проба на відведення і приведення руки. У літературі з цього приводу виникло дві назви синдромів, дуже точно відображають клінічний стан:
• «синдром дуги хворобливого відведення» ( «болісний сектор», синдром надостной м'язи, подакроміальний бурсит);
• «застигле» ( «заморожене») плече. При «синдромі дуги хворобливого відведення» біль в плечі виникає або посилюється при відведенні руки в певних межах: по В.О. Марксу, від 60 ° до 120 ° (рис. 49).
Мал. 49. Активне відведення руки. При «синдромі дуги хворобливого відведення» біль виникає на рівні 60-120 °
До 60 ° і після 120 ° біль або відсутня, або стихає, безпосередня причина болю - звуження подакроміапьного простору, де стискаються патологічно змінена подакроміальная сумка між акроміатьно-ключичним склепінням, з одного боку, і оугоркамі плечової кістки і сухожильних «обшлагом» коротких ротаторів - з іншого боку (рис. 50), Підйом руки вище 120 ° знову стає без- або малоболезненное, так як на цьому рівні великий горбок відходить від акроміального відростка. Рух в зворотному напрямку (приведення) повторює виникнення болю в межах тих же градусів. Найбільш частими причинами патології і подакроміального простору є подакроміальний бурсит, надрив сухожиль надостной, подостпой і малої круглої м'язів з реактивним запаленням, вапняні відкладення в сухожиллі надоедной м'язи, перелом великого горбка плечової кістки.
Мал. 50. Схема виникнення «синдрому дуги хворобливого відведення». При відведенні плеча відбувається здавлення подакроміальной і поддельтовідная сумок, а також обертає манжети між акроміону і голівкою плечової кістки. При бурситі і ураженні обертає манжети відведення супроводжується болем або стає неможливим
Клінічна картина субакромнального бурситу практично не відрізняється від тендиніту обертальної манжети. Об'єктивне дослідження не дозволяє достовірно ідентифікувати запалення синовіальної сумки. Воно може бути виявлено лише при використанні додаткових методів, наприклад ультразвукового дослідження.
М- Доерті, Д. Доерті виділяють два типи болючою дуги (рис. 51); хвороблива середня дуга - 30 ° центральних на рівні горизонталі і 20-30 ° верхній частині дуги.
Мал. 51. Види болючою дуги (Доерті М. Доерті Д.): 1 - болюча середня дуга (центральних 30 °), спостерігається при ураженні сухожилля надостной м'язи або при субакроміального бурсите; 2 - верхня дуга (верхніх 20-30 °) спостерігається при ураженні акромиально-ключичного суглоба
Поряд з дослідженням болючою дуги використовується прийом активного відведення плеча в умовах опору (рис. 52).
Мал. 52. Активне відведення плеча в умовах опору. Тест для надостной м'язи. Лікар лівою рукою бере досліджуваного за далеке плече, правою охоплює лікоть досліджуваної руки і чинить опір при спробі її активного відведення. При ураженні надостной м'язи у хворого виникає біль у верхній частині плеча. Дослідження дуги відведення у такого хворого може виявити біль в зоні середньої дуги (приблизно 30 ° центральних), однак цей біль може бути пов'язана також з субакроміального бурситом
Імпічмент-симптом і імпічмент-тест Нира. Лікар фіксує лопатку хворого і піднімає його випрямлену і ротирована всередину руку в положенні між згинанням і відведенням плечового суглоба. Цей прийом провокує сдавлеііе сухожилля надостной м'язи між голівкою плечової кістки і акроміопом. Він може викликати біль (імпічмент-симптом) як при наявності імпічмент-синдрому, так і при інших варіантах ураження плеча, таких як артрит або капсуліт.
Та ж проба може бути виполнепа після введення 10 мл 1% розчину лідокаїну під передній відділ акроміального відростка (імпічмент-тест). При цьому болі, пов'язані з імпічмент-синдромом, значно зменшуються або повністю зникають.
В якості альтернативної проби може бути використаний імпічмент-тест Хоукинса. Зігнувши руку хворого в плечовому суглобі до 90 °, лікар ротується плече всередину.
«Застигла» плече виникає при тривало фіксованому положенні руки, опущеною пли притиснутою до тулуба з наступних причин: захворювання «крутного обшлага», синовіт довгої головки двоголового м'яза, подакроміальпий бурсит, пошкодження головки і шийки плечової кістки, а також тривала іммобілізація руки при шийному споіділезе , після операції на плечовому поясі, молочній залозі, можливо це і при сильних иррадиирующих болях в плече з фіксацією руки косинкою у випадках захворювання серця, легенів. «Застигла» плече може виникнути при облітерації нижньої дуплікатури плечолопаткового суглоба. Обсяг рухів у плечовому суглобі при «застиглому» плечі або значно обмежений, або рух відсутній взагалі.
При дослідженні активних рухів в плечовому суглобі у фронтальній площині (відведення і приведення) можуть бути виявлені порушення (біль, обмеження рухів) лише на початковому або на заключному етапі руху.
Хворобливе відведення в початковій фазі відображає патологію ротаційних м'язів плеча і їх сухожиль. Біль, що виникає на заключній фазі відведення (останні 20-80 °), вказує па неблагополуччя на кінцях ключиці - в акромиально-ключичному або грудинно-ключично зчленування, а також на наявність перешкод при змішуванні лопатки.
Спостерігаючи за хворими з описаними вище синдромами, можна помітити, що активне відведення руки починається зрушення лопатки. У нормі лопатка бере участь в русі плечового пояса лише з рівня 90 ° відведення руки.
При більшості захворювань плечового суглоба порушується цей плечолопатковий ритм, замість гармонійного руху руки і надпліччя першої починає підніматися лопатка, а потім плече. Це обумовлено рефлекторним напругою м'язів надпліччя, блокуючим рухливість в плечовому суглобі, а ковзання лопатки по поверхні грудної клітки створює помилкове уявлення про обсяг рухів в плечовому суглобі. Істинний обсяг відведення пюча, участь лопатки на ранньому етапі цього відведення можна перевірити за допомогою ряду прийомів (рис. 53, див. Рис. 29).
Мал. 53. Пасивне відведення плеча. Ліва рука лікаря фіксує кут лопатки, права відводить плече, відзначається момент початку руху лопатки, Передчасне ковзання лопатки по грудній клітці (нижче 90 ° відведення) вказує на неблагополуччя в плечовому суглобі і оточуючих його тканинах
Розслаблення м'язів плечового пояса і фіксації лопатки можна досягти, уклавши хворого на кушетку. Обсяг пасивних рухів в плечовому суглобі порівнюється з обсягом активних рухів.
Існує проба на стомлення. Руки досліджуваного розлучаються в сторони на рівень 50-60 ° і утримуються в такому положенні декілька хвилин. При ураженні обертає манжети рука швидко втомлюється і починає повільно опускатися.
При проведенні проби на відведення можна зустрітися з так званим «симптомом падаючої руки» (рис. 54).
Мал. 54. Симптом-тест «падаючої руки». При розриві сухожилля надостной м'язи активну відведення плеча можливе лише до 40 °, відведення супроводжується значним підйомом надпліччя. Пасивне відведення плеча буде вільним і безболісним аж до вертикального положення. При спробі повільно опустити руку (приведення) вона різко падає вниз
Хворий не може відвести руку в сторону більш ніж па 40 °, подальший її підйом супроводжується підйомом всього надпліччя. Однак рука хворого може бути піднята лікарем до вертикального положення і добре утримується, але при спробі її опустити вона швидко падає. Цей симптом патогномоничен для повного розриву сухожилля надостной м'язи. При частковому або повному розриві обертає манжети при спробі підняти руку спочатку піднімається вгору плече, а потім вже відводиться рука (феномен «застібання підтяжок», симптом Леквсрка). Заклад руки за спину при цьому виді патології посилює біль в плечовому суглобі.
Дослідження ротаційних рухів плеча входить в обов'язковий набір прийомів при оцінці функціонального стану плечового суглоба і обертає манжети плеча, що дозволяє уточнити характер і локалізацію можливого патологічного процесу. Для цих цілей використовуються наступні прийоми. Дослідження внутрішньої ротації плеча:
• рука, опущена вздовж тулуба, робить поворот навколо осі плеча всередину;
• рука, зігнута в ліктьовому суглобі, закладається за спину до тих пір, поки пальці не торкнуться кута протилежної лопатки або хребта (рис. 55);
Мал. 55. Дослідження внутрішньої ротації плеча закладанням руки (рук) за спину. Тест для подлопаточной м'язи. По висоті розташування кисті можна судити про ступінь обмеження рухливості в плечовому суглобі. Тест також відображає здатність відведення плеча, розгинання в плечовому суглобі, а також функцію подлопаточной м'язи і частково ліктьового суглоба
• дослідження активної внутрішньої ротації плеча в умовах опору (рис. 56).
Мал. 56. Активна внутрішня ротація плеча в умовах опору. Ліва рука лікаря фіксує лікоть досліджуваного у його тулуба, права рука чинить опір його пензля при внутрішньому повороті плеча. Виникає біль у верхньому відділі плеча вказує на патологію обертає манжети, сухожилля подлопаточной м'язи або самої м'язи
І.А. Реуцький, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов