У своїй клінічній практиці лікарів різних спеціальностей нерідко доводиться зустрічатися з вірусом папіломи людини (ВПЛ) - асоційованими захворюваннями шкіри і слизових. Різке зростання інфікованості населення, різноманітність клінічних картин, особливостей перебігу даних станів викликають інтерес і активну дискусію про тактику ведення таких пацієнтів серед великого числа клініцистів. Актуальність проблеми ВПЛ-інфекції, поряд з негативною тенденцією поширення, пов'язана з істотно вираженим негативним впливом вірусу на імунну систему, що призводить до його тривалої персистенції, торпидности до терапії і частого рецидивування захворювання.
Папіломавіруси були виділені в окреме сімейство Papovaviridae. що складається, згідно з сучасними уявленнями, з 16 пологів, представники п'яти з яких патогенні для людини [1, 2]. Віріони не мають оболонки, діаметр їх дорівнює 50-55 мм. Капсид має форму ікосаедра і складається з 72 капсомеров. Геном представлений двуспиральной кільцеподібно скрученої ДНК, включає близько 8000 підстав пар [3]. В процесі Реплікаційний циклу геном вірусу експрессірует від 8 до 10 білкових продуктів. Ранні білки, які контролюють реплікацію вірусу, транскрипцію і клітинну трансформацію, представлені онкопротеінамі Е6 і Е7. Білки Е1 і Е2 регулюють реплікацію вірусної ДНК і експресію генів. Пізні білки L1 і L2 - це структурні білки вириона. Білок L1 формує капсомери [4]. Інвазія вірусу відбувається через мікропошкодження шкіри і слизових з інфікуванням переважно незрілих, діляться клітин базального шару, далі відбувається реплікація вірусу і збірка вірусних частинок в диференційованих клітинах поверхневого шару епідермісу / епітелію. Весь цикл розвитку інфекційного процесу тісно пов'язаний з поділом клітин покривного епітелію шкіри і слизових оболонок і не супроводжується ознаками запалення. При цьому ВПЛ можуть надавати на епітелій продуктивне або трансформує вплив. При продуктивному дії виникають доброякісні новоутворення - папіломи, бородавки і кондиломи шкіри і слизових оболонок. Результатом трансформує впливу є дисплазії різного ступеня тяжкості, прогресуюче розвиток яких призводить до раку [5].
В даний час ідентифіковано більше 100 видів ВПЛ, здатних вражати шкіру і слизові оболонки і провокувати розвиток змін, що характеризуються папілломатознимі разрастаниями. Вірус папіломи людини має тканинної специфічністю - здатністю певних типів ВПЛ вражати властиву для їх локалізації тканину. При цьому тип вірусу визначає клінічні особливості інфекційного процесу.
Однією з найбільш частих патологій, що виникають в результаті інфікування шкіри і слизових оболонок папіломавірусами, є бородавки, що представляють собою епітеліальні доброякісні пухлини.
Серед бородавок виділяють 8 клінічних різновидів, кожна з них асоціюється з певними ВПЛ: вульгарні бородавки (1-4, 27-й, 29-й, 57-й генотипи ВПЛ); долонно-підошовні бородавки глибокі (1-й, 3-й, 27-й, 29-й, 57-й); мозаїчні підошовні бородавки (2-й, 4-й); кістозні бородавки (60-й); плоскі бородавки (3-й, 10-й, 28-й); бородавки «м'ясників» (7-й); фокальна епітеліальна гіперплазія (13-й, 32-й); верруціформная епідермодісплазія (5-й, 8-10, 12-й, 15-й, 19-й, 36-й) [1].
Групове поширення бородавок, в результаті прямого і непрямого контакту з хворими, характеризує високий рівень захворюваності, складаючи у дорослих 7-12%, а у дітей шкільного віку - до 10-20% [1]. Інкубаційний період варіює від 1 до 6 місяців, однак може бути понад три роки. Протягом двох років до 40-65% бородавок самостійно регресують. В інших випадках вони продовжують збільшуватися в розмірі і з часом можуть стати більш резистентними до лікувального впливу [1, 6].
Найбільш часто в клінічній практиці зустрічаються вульгарні і плоскі бородавки. Вульгарні бородавки, які переважно викликають ВПЛ 2-го і 4-го типів, клінічно представляють собою множинні безболісні щільні округлі сірі папули діаметром 0,2-0,5 см з нерівною, ороговілої поверхнею тілесного або жовто-бурового кольору, найчастіше розташовані на тильній поверхні кистей рук. Однак висипання можуть розташовуватися і на інших ділянках шкірного покриву [7].
В даний час існує досить багато методів для лікування бородавок, їх підрозділяють на деструктивні, хімічні, імунотропних. Залежно від конкретної клінічної ситуації перевага віддається певного методу терапії.
Найбільш поширеними методами видалення бородавок є застосування препаратів саліцилової кислоти і кріотерапії рідким азотом. У керівництві J. Sterling і співавт. саліцилова кислота названа препаратом вибору при лікуванні плоских бородавок на обличчі, а також плоских і звичайних бородавок на руках. Безрецептурні лікарські засоби містять менше 20% саліцилової кислоти, в той час як препарати, що відпускаються за рецептом лікаря, можуть містити до 70% даної речовини. При цьому 15-20% саліцилової кислоти зазвичай досить для лікування бородавки. Використання препаратів саліцилової кислоти відноситься до терапії першої лінії при лікуванні зазвичай не генітальних бородавок [1]. Відзначається досить висока ефективність такого впливу, лікування спостерігається у 70-80% пацієнтів [1, 8].
З деструктивних методів в практиці найбільш широко застосовується кріотерапія із застосуванням аплікацій рідкого азоту. В основі методу лежить швидке заморожування внутрішньо- і позаклітинної рідини, що супроводжується в подальшому загибеллю і лізисом клітин при розморожуванні. Більшість дослідників оцінюють її ефективність на рівні 70-75% і рекомендують використовувати при лікуванні плоских і простих бородавок в якості терапії першої лінії. Метод не вимагає анестезії і спеціального обладнання, великих матеріальних витрат, досить простий у виконанні, що значно полегшує його використання.
Здатність до персистенції ВПЛ в організмі людини і формування вторинного імунодефіциту робить доцільним включення в комплекс лікування хворих препаратів, що порушують реплікацію вірусу і поліпшують регенерацію. Тому в світовій практиці для лікування бородавок широко використовують місцеві кошти з противірусною та імуномодулюючою ефектом, ефективність яких значно підвищується при послідовному або паралельному використанні їх в поєднанні з методами деструкції.
Метою цього дослідження було оцінити ефективність та безпеку комбінованої терапії плоских бородавок у дітей, що включає в себе препарат інтерферону - Генферон лайт і кріодеструкцію рідким азотом.
Матеріал і методи дослідження
Під нашим спостереженням знаходилися 73 дитини у віці від 2 до 9 років з встановленим діагнозом «папіломавірусна інфекція шкіри, з клінічними проявами у вигляді ВПЛ-індукованих плоских бородавок». Тривалість захворювання варіювала від двох місяців до 2,5 років. Майже 90% дітей (65 пацієнтів) раніше проходили лікування з приводу даного захворювання місцевими противірусними препаратами протягом 2-3 місяців, без ефекту. Бородавки локалізовувалися переважно на обличчі, тильній поверхні кистей. Кількість елементів на шкірі становило від 2 до 9. Всі пацієнти були умовно розділені на дві групи, по 35 і 38 дітей в першій і другій відповідно.
У першій групі у пацієнтів застосовувався деструктивний метод рідким азотом у вигляді кріомассажа. Аплікатор з ватним тампоном розташовувався паралельно поверхні шкіри і переміщався швидкими обертальними рухами при невеликому тиску по оброблюваної ділянки до легкого збліднення шкіри. Процедура повторювалася 3-5 разів залежно від реакції шкіри пацієнта з короткими інтервалами (в 1-2 хвилини). Більш виражені, опуклі бородавки заморожувалися додатково, при цьому аплікатор розташовувався перпендикулярно до утворення, без тиску протягом 10-15 секунд, не зачіпаючи навколишньої шкіри. Кількість процедур варьировало від 4 до 5-6. Повторний сеанс проводився по зникнення реакції (гіперемії), викликаної процедурою. Інтервал між процедурами становив 3-4 дня.
результати
Після закінчення терапії повна відсутність висипань на шкірі (в результаті відлущування рогового шару шкіри разом з бородавками) в першій групі спостерігалося у 23 дітей, що склало 65,7%. У 2 (5,7%) пацієнтів цієї групи плоскі бородавки збереглися частково, у 6 (17,1%) дітей відзначався рецидив протягом 1-2 місяців, у 4 (11,5%) - рецидив протягом півроку, що зажадало в подальшому додаткового призначення терапії у варіанті поєднання кріодеструкції з імуномодулюючою препаратом Генферон лайт.
У пацієнтів другої групи, які отримали крім кріомассажа препарат Генферон лайт, ефективність терапії склала 92,1% (35 дітей), рецидив був зафіксований у 3 (7,9%) дітей до кінця року клінічного спостереження, при цьому не можна було виключити реинфекцию.
Переносимість Генферон лайт у всіх дітей була хорошою. Побічних ефектів від проведеної терапії зафіксовано не було.
Е. І. Юнусова 1, кандидат медичних наук
Л. А. Юсупова, доктор медичних наук, професор
Г. І. Мавлютова, кандидат медичних наук
З. Ш. Гараева, кандидат медичних наук