Досвід застосування психотерапевтичної техніки в наркологіі.Прогрессівная м'язова релаксація
НДІ наркології МОЗ РФ
Шевцов Олексій Володимирович, к.м.н.
У наркології як і раніше висока потреба в простих, доступних і ефективних методиках для роботи з залежними пацієнтами. Наші пацієнти все так же неврівноважені, песимістичні і неуспішні. Низька самооцінка, швидке виснаження, часті невдачі і актуалізація патологічного потягу до алкоголю знову і знову штовхають їх на пошуки речовин, які можуть зробити ситуацію хоча б тимчасово терпимою.
Це порочне коло не рвуться заборонними методиками і може бути лише трохи приглушений прийомом психотропних ліків. До моменту звернення до лікаря у наркологічних хворих є звичний спосіб реагування на будь-який конфлікт або проблему. Цей спосіб відточується роками, а частіше десятиліттями. Спочатку це тільки адаптація до нових навантажень на новій роботі, змінених відносин в родині, постійно приходять думкам про незатребуваність, що накопичується тривозі про неприпустимість помилок в новому суспільстві. На перших порах (для наших пацієнтів до 10- 15 років) алкоголь дійсно стає універсальним і дійсно допомагає транквілізатором. Його властивості:
- Низька вартість (за витратами часу і грошей),
- ефективність,
- Загальна доступність,
- Психологічна зрозумілість (алкогольні традиції).
З вступом в дію певних біологічних механізмів (розвиток залежності) до цих ефектів додаються й інші:
- Вторинне патологічний потяг до алкоголю,
- Емоційна лабільність, нестійкість до стресів як негативного, так і позитивного характеру,
- Елементарна автоматична звичка з приводу і без приводу купувати і вживати спиртні напої,
- Власне психотропну хронічний вплив алкоголю, яке включає в себе усвідомлення того, що змінити свій психічний стан без спиртного неможливо.
На наш погляд, без зміни цих серйозних факторів (а ми привели далеко не всі) не варто очікувати скільки-небудь тривалих ремісій. Часто сучасні наркологи підходять до цього комплексу проблем, маючи в арсеналі лише методики залякування (нехай і досить різноманітні, але все ж мають лише один напрямок). У цьому випадку вони повинні віддавати собі звіт, що отримати хоч якусь ефективність можна, тільки переклавши відповідальність за результат лікування на пацієнта. Але навіть цей результат буде лише повної заслугою пацієнта, часто всупереч старанням лікаря. Зробити це дуже просто. Будь-якому нарколога не раз доводилося чути формулювання, а іноді і вимовляти їх: «він повинен захотіти сам», «ми вилікуємо тільки фізичну залежність, а далі вже сам», «ми не чарівники», «чудес не буває», та ін. Подібним чином лікар повністю перекладає відповідальність за результат лікування на хворого. Він може це робити свідомо чи несвідомо.
Вихід з цієї непростої ситуації давно знайшли багато практики наркології. Або через додаткове психологічне та психотерапевтичну освіту, або використовуючи свій особистий багаторічний досвід, вони прийшли до досить стандартизованим особистим методикам. Зовнішні ознаки такої роботи - тривалість, індивідуальність, якість. Дуже часто ці методи мають пряме відношення до раціональної психотерапії.
Так що ж відбувається на 1,5-2 годинних консультацій? Про що говорять лікарі своїм пацієнтам? Як вони домагаються результатів, відмінних від загальностатистичних?
На наше глибоке переконання, багато відповідей на поставлені питання може дати психотерапія. Особисті уподобання, смак і особливості лікувальної тактики кожного лікаря допоможуть йому розібратися в пропонованих методиках, і вирішити, що саме і як він буде використовувати. На суд шановних колег пропонуємо методи з особистої практики, що дали результати не в одному десятку випадків.
Але спочатку нам доведеться кілька заглибитися в термінологію використовуваних понять.
Зовсім по-іншому розцінюють цей термін лікарі психотерапевти. Більш того, і в психотерапії є кілька значень цього поняття.
Власне метод (а зараз це і вважається модальністю) раціональної психотерапії запропонував ще на початку минулого століття швейцарський невропатолог Дюбуа. Він вважав, що багато нервово-психічні розлади, зокрема неврози, є наслідком неправильних уявлень, помилкових висновків, а тому виліковуються переважно за допомогою логічних доказів і переконання хворого.
«Раціональної психотерапією, - писав Дюбуа, - я називаю ту, яка має на меті діяти на світ уявлень пацієнта безпосередньо, а саме шляхом переконливою діалектики».
- ефективність,
- Простота і доступність,
- Можливість проведення в звичайному стані неспання, можливість одночасного застосування з методами фармакологічного, фізіотерапевтичного і психотерапевтичного впливу.
Всім цим вимогам відповідає метод прогресивної м'язової релаксації (далі ПМР), дещо спрощений нами. Метод як варіант аутогенного тренування запропонований чиказьким лікарем Едмундом Джекобсоном в 1922 році. Слід зазначити, що в 20-30 роки минулого століття ці методи Джекобсон і Шульца (найбільш відомий спосіб аутогенних тренувань) не розділялися і розглядалися як варіанти «лікування за допомогою деконтрактаціі».
З нашої точки зору, метод дозволяє справлятися з емоційною напругою без додаткової лікарської навантаження. Під емоційною напругою ми розуміємо стан постійної і навіть надмірної активності у пацієнтів таких переживань як тривога, почуття провини і сорому, а також потяг до прийому психотропних засобів. Воно спостерігається у наших пацієнтів, починаючи з останнього прийому психоактивної кошти аж до становлення ремісії, а також в періоди загострення патологічного потягу до алкоголю.
Джекобсон виходив з загальновідомого факту, що емоційне напруження супроводжується напругою поперечно мускулатури, а заспокоєння - їх релаксацією. Природно було припустити, що розслаблення мускулатури має супроводжуватися зниженням нервово-м'язового напруги.
Під релаксацією Джекобсон розумів не тільки релаксацію м'язів, а й стан, протилежне психічної (емоційної) активності.
Техніка лікування. Лікування починається з бесіди з хворим, в процесі якої лікар пояснює механізми лікувального впливу м'язової релаксації. На цьому етапі можна застосувати деякі суґестивні механізми. Наприклад, розповісти про те, що відновлення організму, активація його внутрішніх ресурсів набагато активніше відбувається в стані релаксації. Роль хворого тут - навчитися самостійному розслабленню, навчитися «відпускати» свій організм. В оповіданні необхідно відзначити зв'язок релаксації м'язової та емоційної. У розслабленого емоційно людини, наприклад, сплячого, розслаблені всі м'язи. І навпаки, людина, яка досягла м'язового розслаблення, розслабиться і психічно.
Далі пацієнта просять в положенні лежачи (можна сидячи) напружити м'язи рук, а потім різко розслабити. Основна мета напруги - відчути активізовані м'язи, відчути як їх багато, «пограти» ними. Необхідно загострити увагу пацієнта на те, що в спокої і активності тілесні відчуття сильно розрізняються, на їх контрасті. Навіть після дворазового вправи пацієнт відзначить незвичайні теплові відчуття в кінцівках. Лікар може відзначити фізіологічну зрозумілість цих відчуттів - теплова хвиля - це тепла артеріальна кров, яка надходить в розширені після різкого розслаблення судини. Тут необхідно роз'яснити пацієнту важливість відчуття цієї хвилі, так як це і є головна ознака релаксації, і найбільш необхідний момент для відновлення всього організму.
Всі м'язи тіла умовно ділимо на п'ять груп - руки, ноги, тулуб, шия, обличчя. У цій же послідовності продовжуємо чергувати стану активності і розслаблення, звертаючи увагу на контраст в тілесних відчуттях. Вправи з ногами краще робити по черзі. Після дворазового напруги і розслаблення в правій нозі потрібно запропонувати пацієнтові порівняти відчуття в різних ногах. Відчуття в правій нозі будуть помітно відрізнятися від відчуттів в лівій нозі, ще не брала участь у вправі.
Напружувати м'язи тулуба можна в такий спосіб. Приймається положення «стійки смирно»: живіт втягнути, груди вперед, злегка змінюючи положення корпусу з основною метою активізувати і відчути якнайбільше м'язів. Розслаблення рекомендується здійснювати різко, «як висмикнути мотузку», «луснути», уважно відчуваючи контраст вражень.
Наступна група - м'язи шиї. Дослідження психічної втоми у студентів і педагогів в МДУ ім. Ломоносова на початку 70-х років, показали, що при розумовому стомленні найбільш напруженими стають м'язи шиї. Таким чином, розслабляючи і зігріваючи їх, ми як би «відкриваємо канал, по якому стомлення починає йти з головного мозку». Можна запропонувати повільно підтягнути плечі до вух так, щоб добре відчути напругу під підборіддям і в потиличній області, трохи похитати головою, а потім миттєво скинути його. Прислухатися до відчуття розтікається розслаблення, яке виникне в силу контрасту з тільки що проробленим напругою, добре його запам'ятати.
Далі - м'язи обличчя. Напружуються вони просто - потрібно насупитися, заплющити очі, щільно стиснути губи і зуби, побудувати гримаси. Як і з іншими групами м'язів, напруга триває кілька секунд на глибині вдиху, потім миттєво скидається на фойє спокійного видиху. З кожною групою м'язів ми зазвичай вправляємося 2-3 рази. Таким чином, загальна тривалість вправи не перевищить 5-10 хвилин.
Зазвичай пацієнти з великим задоволенням роблять ці вправи, часто з подивом спостерігаючи самостійний контроль деяких тілесних переживань. Зазвичай під кінець вправи вони повністю зосереджені на пропріоцептивних відчуттях. У цей момент особливо важливо зробити акцент на тому, що отриманий стан і є стан і м'язової, і психічної релаксації.
Якщо пацієнт не може описати різницю у відчуттях спокою і активності, можна запропонувати напружити двічі одну ногу і запропонувати порівняння з другої. Напруга рекомендується в півсили або трохи більше. Безпосередньо перед розслабленням можна рекомендувати трохи посилити напругу. Акцент в цьому стані слід переміщати на те, щоб пацієнт відчув якомога більшу кількість м'язів, і, особливо, на контраст активності і спокою.
Таким чином, власне самонавіювання, запропонованого Джекобсоном, в цій техніці залишилося небагато. Але ця втрата з лишком окупається тим, що пацієнти з задоволенням застосовують цей метод самостійно, по кілька разів на день. Головна мета, що досягається цим елементарним вправою, це відволікання пацієнта від власних емоційних переживань і отримання їм навичок самоконтролю. Непрямим чином вправу взаємодіє з патологічним потягом до психоактивних засобів, підсилюючи і доповнюючи власні механізми опору захворюванню. Лікар може рекомендувати ПМР для 3-5-кратного застосування в день. Наприклад, при пробудженні, при перервах в роботі (для амбулаторних пацієнтів), в транспорті (не всі групи м'язів).
Найбільше цей метод підходив пацієнтам з вираженою орієнтацією на тілесні відчуття (спортсмени, особистості з епілептоідной акцентуацией, а також особи з кримінальним анамнезом), тобто тим, хто з великою недовірою ставиться до вербальним впливам лікарів.
На думку Джекобсон, знімаючи за допомогою довільного самонавіювання напруженість певної групи м'язів ( «диференційована релаксація»), можна вибірково впливати на негативні емоції. При підключенні аутогенного тренування з певними формулами навіювання ефект від подібних вправ тільки підвищується. У нашій країні такими роботами активно займалися А.В. Алексєєв, А.Т. Філатов, A.M. Свядощ і багато інших. Зацікавлених відсилаємо до цих численними дослідженнями.
Шановні колеги, особливо початківці доктора! Хворим завжди краще займатися, чим не займатися, це відомо давно. Витративши свого часу на подібні вправи з пацієнтом, Ви незмінно виграєте в ефективності. У цій статті наведено основа техніки. Застосувавши її на практиці кілька разів, Ви обов'язково знайдете будь-які цікаві рішення і доповнення. Вона дешева, проста, елементарна і, безсумнівно, може урізноманітнити Ваш арсенал практичних дій на пацієнтів.
Ваш психотерапевт, Шевцов Олексій Володимирович, кмн.
Напишіть мені на пошту [email protected] обов'язково відповім.
