При відсутності поліпшення загального стану і отоскопической картини слід вважати, що отит перейшов в стадію нагноєння (навіть якщо не відбулося прориву барабанної перетинки). Це є показанням до парацентезу. Парацентез частіше показаний у дітей (особливо в ранньому віці), у яких більш товста і щільна барабанна перетинка резистентна до спонтанного прориву. У той же час біль у вусі і загальні симптоми інтоксикації у них різкіше виражені, ніж у дорослих.
До парацентезу слід вдатися при підвищенні тиску в барабанної порожнини за рахунок гнійного ексудату, що позначається болем у вусі, випинанням барабанної перетинки, іноді болем в області соскоподібного відростка і високою температурою.
Іноді парацентез показаний при утрудненому відтоку гною через занадто маленьке мимовільно отвір, а також при закритті його пролабує слизовою оболонкою.
Вільний відтік гною після парацентезу веде до усунення болю, зменшення загальних симптомів і сприяє швидшій ліквідації запального процесу. Велике значення має парацентез для попередження стійкої приглухуватості після дозволу отиту, особливо при лікуванні антибіотиками.
Організація не повністю рассосавшегося ексудату під впливом антибіотиків при відсутності прориву барабанної перетинки веде до утворення спайок і зрощень, що викликають тугоподвижность слухових кісточок. У той же час парацентез сприяє швидшому і кращому загоєнню барабанної перетинки, ніж мимовільне прорив.
Парацентез є невеликий операцією, але вимагає суворого дотримання правил асептики. Необхідні ретельне очищення слухового проходу і протирання спиртом його стінок. Парацентезной голка і воронка повинні бути стерильними.
Оскільки парацентез вкрай хворобливий, необхідно хороше знеболення. Воно досягається застосуванням такої суміші.
Rp. Ac. Carbolici liquefacti 1,0
Mentholi
Cocaini hydrochloridi # 257; # 257; 2,0
Spiritus aethylici 70% 10,0.
Ватяну кульку, змочену цією сумішшю, вводять на 10 - 12 хв в зовнішній слуховий прохід до щільного зіткнення з барабанною перетинкою. Після вилучення кульки видно різке збліднення барабанної перетинки. Іноді у дуже неспокійних дітей доводиться застосовувати легкий ефірний Рауш-наркоз.
Парацентез виробляють в місці найбільшого випинання барабанної перетинки, зазвичай в задньому її відділі. Для більш стійкого зяяння ранки і кращого відтоку розріз роблять по всьому задньому відділу барабанної перетинки, паралельно рукоятці молоточка.
Парацентезной голка (вірніше двосічний ніж) найкраще повинна бути у вигляді інструменту, ручка якого знаходиться під кутом до голки, тоді рука лікаря не буде затуляти барабанної перетинки.
Голова хворого, що перебуває в положенні сидячи або напівлежачи, повинна бути міцно фіксована помічником, а у дитини повинна бути забезпечена іммобілізація не тільки голови, а й усього тіла. Розріз проводять через широку воронку при хорошому освітленні. Спочатку голку вколюють, причому має бути відчуття, що голка пройшла в порожнину, але не до зіткнення c медіальної її стінкою, а потім проводять розріз від низу до верху. Це, враховуючи нахил барабанної перетинки, сприяє більшій довжині розрізу і знижує можливість травми слизової оболонки медіальної стінки барабанної порожнини і вікон.
Після парацентезу в слуховий прохід вводять стерильну марлеву турунду.
При недостатній досвідченості лікаря можливі або занадто повер-хностний розріз (у вигляді подряпини) або, навпаки, занадто глибокий, травмує медіальну стінку барабанної порожнини, що викликає сильний біль. Травма, медіальної стінки не є небезпечною, так як овальне і кругле вікна досить добре прикриті. Поранення ж цибулини яремної вени при дуже рідкісному атипичном її випинанні в барабанну порожнину і дегісценціі кісткової стінки є швидше теоретичною можливістю.
Парацентез показаний також при появі ознак подразнення внутрішнього вуха або мозкових оболонок.
При склеюванні країв розріз а іноді доводиться (в найближчі 1 - 2 дні) повторити парацентез. Іноді відтоку гною при мимовільному прориві або після парацентезу перешкоджає випадання через перфорацію набряклої слизової оболонки барабанної порожнини. Якщо утворився сосочок незначний, то можна спробувати усунути його вливанням спирту або припіканням 10 - 20% розчином нітрату срібла. При невдачі або великому сосочку слід його скусити вушними щипчиками або петлею.
Подальше лікування полягає в забезпеченні вільного відтоку гною з порожнин середнього вуха. Це досягається введенням смужок стерильної марлі в глибину слухового проходу (аж до зіткнення з барабанною перетинкою). Вушні марлеві тампони змінюють спочатку 6 - 8 разів на добу, потім у міру зменшення гноетечения 3 - 4 рази на добу. Це так званий сухий метод лікування.
Деякі лікарі вважають за краще так званий вологий метод лікування. Він застосовується головним чином при густому гної.
Рясний або густий в'язкий ексудат може бути видалений шляхом промивання вуха теплим 4% розчином борної кислоти з подальшим висушуванням слухового проходу ватою, навернути на тонкий зонд. Промивання вуха можна робити 1 - 2 рази на день, дотримуючись відповідних правил. Температура розчину повинна бути близько 37 ° С, промивати вухо випливає з гумового балончика, струмінь води без тиску направляти по задній стінці слухового проходу, відтягуючи вушну раковину догори і вкінці.
Можна також промивати вухо розчинами етакридина лактату (риванол) (1: 1000) або фурациліну (1: 5000). Застосовують також вливання 3% розчину перекису водню (при цьому разом з піною видаляють гній з глибини слухового проходу). Недоліком є роздратування шкіри (особливо у дітей).
Для більш швидкого звільнення барабанної порожнини від гною проводиться також продування вуха за допомогою балона Политцера або у хворих на гострий риніт через катетер (з попередніми змазуванням кокаїн-адреналіновим розчином слизової оболонки нижнього носового ходу і носоглотки). При цьому гній з барабанної порожнини проштовхується в слуховий прохід. Можливо також обережне отсаси вання гною через зовнішній слуховий прохід за допомогою воронки Зігле (воронку вводять герметично з попередньо трохи стиснутим резино вим балончиком. Після введення воронки балончик відпускають).
Затримка гною в зовнішньому слуховому проході може повести до запалення його шкірних покривів, що в свою чергу порушить відтік гною із середнього вуха. При необільних гноетечении і негустому гної впускають різні краплі: крім зазначених медикаментів, також борний спирт (Ac. Borici 0,5 г; Spiritus aethylici 70% 10 мл), 1 - 2% розчин нітрату срібла, 0,5% розчин сульфату цинку і т. д. Застосовують також меcтно антибіотики.
Хороші результати дає вкладання турунд з розчином лідази і стрептоміцину (в 5 мл розчину 64 умовні одиниці лідазу і 200 000 ОД стрептоміцину).
Іноді при великих прорив застосовують вдування порошку борної кислоти і антибіотика або суміші антибіотика з сульфаніламідами, наприклад:
Rp. Penicillini 500 000 ОД
Sulfadimezini 10,0
MDS. Порошок для вдування в вухо.
Вдування слід робити обережно, щоб порошок покрив слизову оболонку барабанної перетинки тонким шаром, а не закупорив прорив.
При триваючому гноетечении і важчій формі отиту поєднують місцеве і в / м застосування антибіотиків. Бажано попередньо визначити характер флори в гної з вуха і встановити чутливість бактерій до антибіотиків методом дисків.
У дорослих застосовують пеніцилін в / м по 500 000 ОД 5 - 6 разів на добу через рівні проміжки часу або стрептоміцин (по 500 000 ОД 2 рази на добу). Краще поєднувати 4 ін'єкції пеніциліну і 2 ін'єкції стрептоміцину до отримання антибіотикограми.
Курс лікування 6 - 10 днів. У дітей доза залежить від віку. Можна також застосовувати бициллин, який вводять 1 раз в 5 - 6 діб. Негативною стороною застосування антибіотиків є іноді спостерігається маскує дію. Контролем служать поліпшення загального стану, припинення генетично, наступає при правильному лікуванні на 2 - 3-й день, загоєння барабанної перетинки на 3 - 4-й день і відновлення слуху.
Успіху лікування, зокрема відновленню слуху, сприяє можливо раннє продування вуха, яке слід проводити негайно після зменшення запальних явищ, при необхідності використовують анемизацию і очищають порожнину носа.
Хворі, які перенесли гострий отит, в тому числі отримували пеніцилін і стрептоміцин, повинні деякий час знаходиться під наглядом лікаря і після ліквідації запалення середнього вуха.
Зникнення багатьох симптомів гострого отиту (крім відновлення слуху) і задовільний загальний стан хворих в перші 3 - 4 дні після призначення антибіотиків нерідко ведуть до раннього припинення їх застосування, що може викликати рецидиви захворювання, іноді з серйозними ускладненнями.
«Довідник з оториноларингології», А.Г. Лихачов