Як відомо, пасивна підтримуюча система піхви представлена 3 рівнями. Крижово-маткові і кардинальні зв'язки підтримують верхню третину піхви. Середня третина піхви утримується на місці завдяки фіксації латеральної частини лобково-цервікальної фасції до тазової фасції сухожильной дуги спереду, а задня стінка піхви підтримується латеральним прикріпленням ректовагінальной перегородки до фасції, що покриває клубово-копчиковую м'яз. У нижній третині піхви лобково-цервікальна фасція з'єднується з урогенітальною діафрагмою, а ректовагінальное перегородка - зі структурами промежини, по обидва боки нижня третина піхви з'єднується з фасцією, що покриває медіальні краю лобково-куприкової м'язи.
Для вибору правильного обсягу операції при генітальному пролапсі слід застосовувати тільки індивідуальний підхід до кожної пацієнтці. Індивідуальну хірургічну програму можна порівняти з набором певних етапів (прийомів) операції, які комбінуються для кожного пацієнта конкретно виходячи з його стадії хвороби і залученні в патологічний процес суміжних органів. Я використовую більше 20 етапів, з яких мені треба вибрати 5-10. Саме тому, мені обов'язково треба дивитися Вас на кріслі, виконати Узі органів малого таза, мати дані КУДІ (комплексного уродинамического дослідження), мати компетентний висновок терапевта і тільки після цього детально обговорити з Вами план майбутньої операції.
- Лапароскопічний етап - полегшена сакровагінопексія з використанням сітчастого синтетичного імплантату.
- Промежинний етап - вагінальна пластика власними тканинами.
Це комбіноване втручання відновлює всі три рівня пасивної підтримуючої системи піхви.
1 етап - сакровагінопексія з використанням сітчастого синтетичного імплантату
Лапароскопічна модифікація володіє декількома важливими перевагами, за рахунок телескопії, барогемостаза і пневмодіссекціі. Ендоскопічний підхід привабливий не тільки в зв'язку з меншим травматизмом, але й через отримання більш стабільного і довгострокового результату. Це пояснюється наступними моментами:
- можливістю більш якісної анатомічної диссекции, а отже адекватним розміщенням протеза;
- можливістю одночасного вирішення проблеми нетримання сечі при напрузі (вираженого або прихованого);
- одночасна корекція захворювань гінекологічної сфери, так і виконання симультанних операцій на будь-яких органах черевної порожнини і заочеревинного простору.
- Розміщення нижній частині протеза безпосередньо на шийці матки або культі піхви (при виконаної раніше гістеректомії) і крижів-воматочних зв'язках, що створює додаткові точки тяги, що сприяють поверненню піхви в максимально фізіологічне положення.
- Двостороння дорсовентрального вирівнювання стінок піхви і фіксація шийки матки до мису крижів.
Суть операції полягає в фіксації кукси піхви або шийки матки сітчастим імплантатом до проманторіуму. Позитивні моменти цього виду оперативного втручання - надійність жорсткої фіксації до окістя промонторіума, физиологичность вектора натягу вагінальної трубки, що сприятливо позначається на функції прямої кишки і усуває статевої дискомфорт. Вона може бути виконана як у вигляді самостійної операції, так і в якості доповнення за суворими показаннями при лапароскопічної екстирпації матки.
Розміщується пацієнтка як при звичайних ендоскопічних операціях - лежачи на спині, ноги розведені, напівзігнуті (положення Тренделенбурга) (Рис.1). Операція виконується під загальною анестезією.
Рис.1. Розташування операційної бригади. Схема розташування троакаров
Для кращої ідентифікації шийки сечового міхура необхідно встановити катетер Фолея №18, з роздутим балоном. Операцію починають з накладання карбоксіперітонеум в обсязі 3-4 літрів до внутрішньочеревного тиску 12-15 мм.рт.ст. з подальшим введенням 10-мм троакара для оптики. Далі під контролем зору вводять два 10-мм троакара в клубових областях, латеральнее прямих м'язів і нижніх епігастральній судин. Додатковий, третій 5-мм (або 10-мм) троакар, може бути введений в мезогастрии зліва нижче пупка (рис.1). Оптимізація процесу накладення ендоскопічних швів є необхідною умовою. У зв'язку з цим троакари повинні бути розташовані з урахуванням відповідного кута.
Після оглядової лапароскопії через лівий боковий 10-мм троакар вводиться «Ендобебкокк», що фіксує сигмовидную кишку в крайньому лівому положенні з метою забезпечення доступу до параректальних простору і проманторіуму. Діссекцію мису слід починати тільки після виявлення бічних анатомічних орієнтирів: біфуркації аорти, яка знаходиться трохи вище, правого сечоводу і нижнього краю лівої загальної клубової вени. Занадто низьке розташування біфуркації може стати причиною технічної складності операції. Потім ендоножніцамі в режимі різання розкривається парієтальних очеревина над промонторіума, і з фасції зсувається підочеревинна клітковина.
Наступним етапом проводиться розтин парієтальної очеревини вздовж крижів в каудальному напрямку до місця злиття крижів-маткових зв'язок (або до купола піхви). Необхідно пам'ятати про можливість поранення крижової вени, яке супроводжується масивною кровотечею. Діссекцію цього простору слід виконувати надзвичайно делікатно, безкровно, використовуючи пневмодіссекцію, тупе розведення тканин, і превентивний гемостаз. Кровотеча будь-якої інтенсивності необхідно зупиняти негайно, в іншому випадку це загрожує втратою орієнтування в клетчаточном просторі і зміщенням від правильного напрямку. Потім в піхву вводять пластиковий обтуратор, на якому тупий діссекціей тканин звільняємо передню і задню стінки шийки матки і крестцовоматочние зв'язки, готуючи їх до пластичного етапу.
У черевну порожнину через 10-мм троакар вводиться сітчастий імплантат з нерассасивающіеся матеріалу (сітки м'якого полегшеного плетіння) розмірами 4х9 см.
Рис.2. Сітчастий імплант, який використовується для сакровагінопексіі (США)
Мал. 3. Розташування сітчастого імпланта при «полегшеної промонтофіксаціі»
Фіксація одного краю сітки до задньої стінки шийки або купола піхви проводиться в місці злиття крижово-маткових зв'язок. Цей етап виконуємо окремими П-образними швами (нитка Surgipro 2/0 на атравматичного голці) з формуванням вузлів екстракорпоральне (Рис. 2). Ми вважаємо за необхідне при фіксації синтетичного клаптя перекручувати його, а також ні в якому разі не проколювати слизову оболонку піхви, що може привести до інфікування і відторгнення трансплантата. Додатково ділянку сітчастого імпланта 4х3 см підшивається до передньої стінки шийки матки і окремими проленовой швами фіксується над шийкою або куполом піхви до основного протезу. Інший край довгого імплантату підшиваємо до промонторіума двома - трьома вузловими швами з нерассасивающіеся нитки за допомогою фіксації піхви в необхідному положенні (довжина і вектор) рукою асистента (трансвагинально обтуратором або тупфером). При необхідності надлишок сітки січуть ендоножніцамі.
Виконання перитонизации здійснюється безперервним швом ниткою монокрила 0 на атравматичного голці. Після цього етапу весь протез розташовується ретроперитонеально, надійно жорстко фіксуючи до окістя промонторіума влагалищную трубку, зберігаючи физиологичность вектора натягу.
За суворими показаннями операція може бути доповнена, а також з надвлагалищной ампутацією матки (НАМ) або екстирпацією матки. Витяг відсіченою матки в разі НАМ краще проводити шляхом морцелляціі.
2-й етап - вагінальна пластика з боку промежини
Передня кольпорафія (пластика передньої стінки піхви)
Дефекти передньої стінки піхви включають цистоцеле з (або без) зниженням т.зв. уретральной підтримки. Класично передня кольпорафія застосовується для відновлення центральних дефектів. Суть операції полягає у видаленні надлишків розтягнутої вагінальної стінки, зашивання і зміцненні центрального дефекту перівезікальной фасції.
Для створення додаткової уретральной підтримки може бути використано зшивання пубоуретральних зв'язок т.зв. субуретральная пликация (по Kelly). Важливо підкреслити, що жодна з цих операцій не є способом лікування нетримання сечі.
При виконанні передньої кольпорафія слизову оболонку піхви необхідно отсепаровивать без підлягає перівезікальной фасції, але в той же час досить широко, для інтраопераційної діагностики її паравагінальним дефектів. При виявленні паравагінальним дефектів перівезікальной фасції їх слід усувати, застосовуючи вагінальний або абдомінальний доступ, використовуючи традиційну або лапароскопічну методику.
задня кольпорафія
Традиційно для виправлення ректоцеле застосовується задня кольпорафія. Задня кольпорафія досягається розтином слизової оболонки задньої стінки піхви, отсепаровкі її від ректовагінальной фаскціі і потім накладенням серединних заглибних швів.
Кольпоперінеолеваторопластіка (задня пластика з леваторопластікой)
Ця операція виконується при неспроможності м'язів тазового дна, розширенні hiatus genitalis і наявності ректоцеле. Відновлення дефекту вимагає розсічення слизової оболонки піхви, виявлення фасциального дефекту і зближення країв фасції. Під час операції резецируют надлишки слизової оболонки розтягнутої задньої стінки піхви, зашивають і зміцнюють ректовагінальную перегородку з периректальні фасцією, при необхідності звужують hiatus genitalis за рахунок зведення країв леваторов і відновлюють сухожильний центр промежини. При наявності ентероцеле знаходять і виділяють грижовий мішок, розкривають його, а потім кісетним країв фасції. За свідченнями зашивають передню стінку прямої кишки і відновлюють її зовнішній сфінктер.
Корекція нетримання сечі - операція TVT (позаділонная уретропексія).
До нетримання сечі при генітальному пролапсі призводять зміни в зв'язках і м'язах тазового дна, при яких ці тканини слабшають і втрачають здатність підтримувати сечовий міхур і сечовипускальний канал в нормальної анатомічної позиції. При прийнятті рішення про показання до слінгові операції, як додатковому втручанні при корекції пролапса необхідно виконати КУДІ (комплексне уродинамічне дослідження) - це моделювання процесу накопичення і виведення сечі, що дозволяє оцінити функцію сечовипускання. Це дослідження дає хірургу правильний алгоритм дії в цій ситуації. Якщо за даними КУДІ необхідно виконати одночасно і коригувальну операцію з приводу нетримання сечі, то ми її виконуємо відразу. Якщо рекомендовано від одночасної корекції утриматися, то вона може бути виконана пізніше за суворими показаннями.
Записатися на консультацію можна:
або по електронній пошті:
[email protected] [email protected] копіювати
Кожен день я по кілька годин відповідаю на ваші листи.
Направляючи мені лист з питанням, ви можете бути впевнені, що я уважно вивчу вашу ситуацію, при необхідності запрошу додаткові медичні документи.
Величезний клінічний досвід і десятки тисяч успішних операцій допоможуть мені розібратися у вашій проблемі навіть на відстані. Багатьом пацієнтам потрібно не хірургічна допомога, а правильно підібране консервативне лікування, в той час як інші потребують термінової операції. І в тому, і в іншому випадку я намічаю тактику дій і при необхідності порекомендую проходження додаткових обстежень або невідкладну госпіталізацію. Важливо пам'ятати, що деяким хворим для успішної операції потрібно попереднє лікування супутніх захворювань і правильна передопераційнапідготовка.
Щоб я міг детально відповісти на всі ваші запитання, прошу висилати разом з вашим запитом скановані укладення УЗД, КТ, МРТ та консультацій інших фахівців. Після вивчення вашого випадку, я направлю вам або докладну відповідь, або лист з додатковими питаннями. У будь-якому випадку я постараюся вам допомогти і виправдати вашу довіру, яке є для мене найвищою цінністю.
хірург Костянтин Пучков »