■ поліпи, вкриті функціональним шаром ендометрію.
Залізисті ПЕ відрізняються переважанням залозистого компонента над стромальних. Залози розташовуються безладно, мають різну форму і величину.
Залозисто-фіброзні ПЕ можуть бути як самостійною патологією, так і поєднуватися з іншими гінекологічними захворюваннями (міома матки, аденоміоз та ін.). Характерна особливість гістологічної будови поліпів даного виду - переважання стромального компонента над залозистим. Вони можуть визначатися на тлі ендометрія різного морфофункціонального стану: стадії секреції, проліферації, гіперплазії і атрофії. Нерідко в них відзначаються ознаки порушення кровообігу і / або запалення.
У фіброзних ПЕ (зустрічаються рідко) або містяться одиничні залози, або вони відсутні, епітелій їх не функціонує.
Поліпи з вогнищевим аденоматозом часто виникають на тлі гіперплазії ендометрія (ГЕ) і в основному спостерігаються у пацієнток старше 40 років. Різко виражений вогнищевий аденоматоз в ПЕ характеризується інтенсивної проліферацією частини залоз і їх епітелію, а виражений - ще й атипией.
АПЕ не різко вираженою і вираженою форми представляють собою округлі освіти розмірами від 0,5 до 3 см, тьмяно-сірого кольору, іноді з нерівною поверхнею. Гістологічно характеризуються великою кількістю залоз, при вираженій формі відзначається структурна перебудова їх епітелію.
ПЕ, покриті функціональним шаром (відповідає тій фазі, в якій знаходиться навколишній ендометрій), зустрічаються тільки у пацієнток репродуктивного віку зі збереженим двофазним менструальним циклом.
Етіологія і патогенез
Етіологія і патогенез ПЕ складні і недостатньо вивчені.
До недавнього часу більшість клініцистів і дослідників відводили провідну роль в патогенезі ПЕ порушень гормональної функції яєчників, що протікають по типу надлишкового освіти естрогенів і недостатності прогестерону. Однак переконливих підтверджень цієї гіпотези при гормональних дослідженнях не отримано. Проти цього свідчить виявлення ПЕ у жінок з непошкодженими (овуляторним) менструальним циклом і клінічними проявами гіперандрогенії (у пацієнток з синдромом полікістозних яєчників, хворобою Іценко-Кушинга), а також розвиток поліпів на тлі атрофічного ендометрія.
Мабуть, цю теорію доповнюють і отримані рядом дослідників дані про патологічному зміну судин базального шару (потовщення і склерозування їх стінок аж до розвитку гіалінозу) з наступними змінами тканинного обміну, а також локальними порушеннями рецепторного апарату ендометрія, що виникають внаслідок травматичних ушкоджень його при численних аборти і діагностичних вискоблюваннях.
Клінічні ознаки і симптоми
Основні клінічні прояви ПЕ:
■ маткові кровотечі (одноразові або рецидивні):
■ болі внизу живота тягне або схваткообразного характеру (при великих розмірах поліпів);
■ білі (при наявності некробіозу і дистрофічних змін в ПЕ);
■ погіршення загального самопочуття (при масивній кровотечі за рахунок розвитку постгеморагічної анемії).
У 12,8% випадків ПЕ клінічно не проявляються і можуть бути випадковою знахідкою при профілактичному УЗД.
Діагностика ПЕ представляє певні труднощі. Комплексне обстеження пацієнток має включати як детальну оцінку стану репродуктивної системи, так і поглиблене вивчення анамнезу, виявлення супутніх гінекологічних та екстрагенітальних захворювань, наявність яких впливає на вибір тактики лікування. Бімануальногодослідження і огляд шийки матки в дзеркалах дозволяє виявити ПЕ в випадках його великих розмірів, коли він виступає за межі зовнішнього зіва шийки матки. Кольпоскопія в цих випадках дає можливість диференціювати ПЕ від поліпа каналу шийки матки (останній покритий ендоцервікальную епітелієм, ніжка визначається в зовнішньому зіві шийки матки).
Рекомендовані послідовні додаткові методи діагностики ПЕ:
■ морфологічне дослідження зіскрібків ендометрію.
Трансвагинальное УЗД: ПЕ визначаються як середньої або підвищеної ехогенності освіти 0,3-3,5 см в діаметрі, однорідної структури (в ряді випадків з множинними крапковими анехогеннимі включеннями) (рис. 50.1).
Мал. 50.1. Залозисто-фіброзний поліп ендометрія (трансвагінальне поздовжнє сканування)
Ультразвукові ознаки ПЕ:
■ наявність в порожнині матки одиничних або множинних утворень (округлої або овальної форми);
■ чіткі межі між останніми і навколишніми тканинами;
■ деформація серединної лінійної гіперехогенной структури (М-Ехо);
■ розширення порожнини матки і заповнення її рідиною (частіше у пацієнток в постменопаузі - серозометра).
Діагностична точність даного методу при ПЕ досягає 91,4%.
Гістероскопія дозволяє уточнити локалізацію, детально вивчити структуру, провести не тільки диференціальну діагностику ПЕ, але також різного роду лікувальні втручання, оцінити ефективність фармакотерапії. Діагностична точність цього методу досягає 100%.
ПЕ при гістероскопії виявляються як овальні, витягнутої форми освіти на ніжці з гладкою поверхнею, рухливі при зміні швидкості вводиться в порожнину матки рідини. Розміри їх варіюють від 0,5 до 3 см (зрідка зустрічаються великі ПЕ довжиною до 6-8 см). Найчастіше ПЕ розташовуються в області дна і кутів, рідше - в верхніх і середніх відділах матки. Колір їх варіює від блідо-рожевого до яскраво-червоного.
На відміну від ПЕ, підслизові міоматозні вузли мають овальну або округлу форму; вони щільні, нерухомі, з поверхнево розташованими розширеними кровоносними судинами.
Гистеросальпингография в якості самостійного методу діагностики ПЕ в даний час втратила свою актуальність, тому що діагностична точність її невисока, повний збіг рентгенологічних даних з результатами гістологічного дослідження не перевищує 50%. Дрібні і вільно переміщаються в порожнині матки ПЕ часто не виявляються, а середні і великі нерідко помилково інтерпретуються як підслизисті міоматозного вузли або ГЕ.
Морфологічне дослідження зіскрібків ендометрію є вирішальним методом для постановки діагнозу ПЕ, вибору тактики лікування та визначення прогнозу.
Утруднення гістологічної верифікації діагнозу ПЕ можливо в наступних ситуаціях:
■ при дробленні поліпів на дрібні фрагменти під час їх видалення кюреткой;
■ при ПЕ, покритих функціональним шаром.
Диференціальний діагноз
Слід проводити диференційну діагностику ПЕ з наступними захворюваннями:
■ поліпами слизової оболонки каналу шийки матки;
■ підслизовим міоматозним вузлами.
Клінічні рекомендації
хірургічне лікування
Видалення ПЕ, роздільне вишкрібання слизової оболонки цервікального каналу і тіла матки (під гістероскопічного контролем) з наступним морфологічним дослідженням отриманого матеріалу є обов'язковим етапом лікування.
Найбільш ефективний метод оперативного лікування ПЕ - електрохірургічна гістерорезектоскопія, при якій глибоке зрізання ніжки поліпа розміром до 1 см здійснюють голковим електродом на кордоні базального шару і міометрія. Резекцію більших ПЕ виробляють фрагментарно петлевидних електродом.
Рецидиви АПЕ на тлі атрофії ендометрія, як і вперше виявлені АПЕ і поліпи з вогнищевим аденоматозом (особливо вираженої форми), при наявності ГЕ і / або іншої гінекологічної патології є показанням до хірургічного лікування - надпіхвова ампутації матки або екстирпації матки (при наявності зміненої шийки матки ) у жінок в пременопаузі. Придатки матки найчастіше видаляють в зв'язку з високою частотою у таких пацієнток гіперпластичних процесів в яєчниках.
АПЕ у жінок в постменопаузі служать абсолютним показанням до видалення матки з придатками.
гормональна терапія
Тактика ведення хворих після радикального видалення ПЕ визначається віком пацієнтки, будовою поліпа, функціональним станом ендометрія і яєчників, супутньої гінекологічної, екстрагенітальною патологією і наявністю обмінно-ендокринних порушень.
У 10% випадків в репродуктивному віці ПЕ виявляється на тлі запальних змін ендометрія (об'єктивізація гістологічних ознак яких можлива лише при проведенні біопсії ендометрія в ранню фолікулярну фазу менструального циклу). У цих ситуаціях в післяопераційному періоді призначають ЗГТ. З цією метою використовують ЛЗ, що містять натуральні естрогени і сприяють поліпшенню процесів регенерації ендометрія.
У жінок з регулярним менструальним циклом (рівень прогестерону на 21-й день 28-денного менструального циклу більше 30 нмоль / л) застосовують «чисті» естрогени:
Естрадіолу валерат всередину 2 мг
1 р / сут з 5-го по 25-й день
менструального циклу, 3 міс.
У разі недостатності лютеїнової фази призначають молочних залоз і позаматкової ЛЗ: