Надати пацієнтові правильне, що полегшує хірургічний доступ становище на операційному столі - це важлива повсякденна задача анестезіолога. Нефізіологічна положення може стати причиною напруги і травми. Загальна анестезія вимагає особливої уважності до укладання пацієнта. Нерідко необхідно виключення будь-яких пасивних рухів. Виникаючі на тлі компресійної травми пошкодження і некроз нерва, як правило, є результатом неправильного укладання хворого під час втручання. Частота випадків нейропатії зростає при періопераційної гіпотонії і гіпотермії.
Накладений в проекції нервового стовбура джгут може викликати пошкодження нерва, в зв'язку з чим необхідний безперервний контроль тиску і часу накладення манжети (турнікета). Хворі, які страждають на діабет, судинної і неврологічною патологією, а також літні пацієнти входять до групи особливого ризику позиційної травми.
Пацієнти з ревматоїдним артритом можуть страждати від нестабільності хребта в шийному відділі, на рівні атланто-окціпітальной зчленування. У цій ситуації важливо, щоб амплітуда рухливості шиї була визначена перед операцією. Необхідно правильне укладання до індукції в наркоз і підтримку безпечного стану протягом всієї операції. Для фіксації положення голови можна використовувати мішечки з піском.
Види положень пацієнтів на операційному столі
Положення лежачи на спині
Найпоширеніше положення. Руки повинні бути обережно зафіксовані по відношенню до тіла пацієнта, витягнуті уздовж тіла або відведені на підставках. Сильне згинання в ліктьовому суглобі може викликати пошкодження ліктьового нерва в тому місці, де він входить в кубітальний тунель. Плечове сплетіння є відносно фіксованим освітою і в зв'язку з цим відчутно до тракційний (натяг) пошкоджень. Для того щоб уникнути "розтягування" сплетіння, пронируется передпліччя, коли рука пацієнта лежить уздовж тіла. Коли обидві руки відведені на підставках, попередьте надмірне відведення і надмірного, уникаючи при цьому ротації голови. Коли одна рука відведена, голова повинна бути повернута в бік відведеної руки для попередження тракції плечового сплетення. Ноги повинні лежати рівно і не перехрещуватися. Невелика подушечка, підкладена під п'яти, дозволяє уникнути компресійних некрозів. Крім цього схильні компрессионному некрозу такі частини тіла як крижі і потилицю. Після тривалих операцій, що проводяться в умовах гіпотензії, спостерігалися випадки післяопераційної алопеції. Повіки пацієнта повинні бути акуратно прикриті і зафіксовані в цьому положенні, щоб уникнути пересихання і пошкодження рогівки. Слід уникати прямого тиску на очі, так як це може викликати оклюзію центральної артерії сітківки. Необхідно виключити будь-який контакт частин дихального контура та іншого обладнання з особою пацієнта.
Положення Тренделенбурга (з опущеним вниз головним кінцем)
Положення Тренделенбурга - положення лежачи на спині з нахилом головного кінця операційного столу вниз. Це положення використовується при лапароскопічних операціях і втручаннях при варикозної хвороби вен нижніх кінцівок.
Фізіологічні ефекти положення Тренделенбурга включають:
- Підвищення венозного повернення до серця.
- Підвищення внутрішньочерепного і внутрішньоочного тиску. Якщо це положення зберігається занадто довго і кут нахилу столу занадто великий, можуть розвинутися набряк мозку і відшарування сітківки. Важливо уникати використання цього положення у пацієнтів із загрозою підвищення внутрішньочерепного тиску.
- Легеневий комплайнс і функціональна залишкова ємність зменшуються разом з підвищенням вентиляційно-перфузійного відносини, особливо у огрядних пацієнтів (режим IPPV - ШВЛ з переміжним позитивним тиском може виявитися краще, ніж спонтанна вентиляція).
- Підвищення внутрішньочеревного тиску може привести до регургітації шлункового вмісту.
- Венозний застій з ціанозом обличчя і шиї у повнокровних пацієнтів.
Зворотне положення Тренделенбурга (з піднятим головним кінцем)
Зворотне положення Тренделенбурга - положення на спині з нахилом головного кінця операційного столу вгору. Зменшення венозного повернення в такому положенні може супроводжуватися падінням серцевого викиду і, отже, артеріального тиску. Оскільки загальна анестезія призводить до зниження чутливості барорецепторів, розвиток гіпотензії може зажадати введення вазопресорів. Показники артеріального тиску повинні інтерпретуватися в контексті положення манжетки щодо рівня головного мозку. Функціональна залишкова ємність легенів збільшується.
Положення «садова лава»
Біль у спині, яка виникає іноді після анестезин, може бути викликана напругою міжпоперекову і попереково-крижових зв'язок, коли поперековий лордоз згладжений в позиції «витягування». Дане положення було розроблено для зменшення розтягування спини. Операційний стіл був модифікований так, щоб пацієнт лежав з трохи піднятою головою і кілька зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах ногами. Положення зазвичай використовується у пацієнтів, яким втручання виконуються в умовах регіонарної (місцевої) анестезії на фоні збереженого свідомості.
Положення лежачи на животі обличчям вниз
Положення обличчям вниз на операційному столі використовується при операціях на спині, перев'язці малої підшкірної вени і деяких втручаннях на щиколотках. Це положення зазвичай вимагає інтубації (при невеликих процедурах можливе використання ларингеальной маски). При інтубації перевага віддається надійним, армованим ендотрахеальним трубках. Необхідно відповідно захистити очі за допомогою м'яких прокладок, оскільки тиск може викликати оклюзію артерії сітківки і сліпоту.
Часто в ході операції виникає необхідність у зміні положення пацієнта, при цьому, чим більше вага хворого, тим більше число необхідних асистентів. Зазвичай вистачає 3-4 чоловік: анестезіолог для контролю над головним кінцем хворого, і 2-3 асистента для підтримки тіла і рук, сідниць і ніг відповідно. Пацієнт може бути покладений на живіт після переміщення на операційний стіл, або, інакше, повернуть в процесі перенесення. При цьому голова або повертається на бік, або вкладається особою вниз на спеціальну підставку. Тиск на лоб має бути обмежена. Потрібно уникати будь-якого тиску на очі і забезпечити прохідність ендотрахеальної трубки. Руки пацієнта або повністю приведені і лежать уздовж тіла, або відведені і зігнуті в ліктях так, що лежать поруч з головою. Уникайте надмірного тиску на пахвові області, так як можна пошкодити пахвовий нерв або плечове сплетіння (перерозтягнення).
До найбільш схильним до компресійної травми областей відносяться: голова / особа, верхнепередняя подвздошная ость, коліна і стопи. Легеневий комплайнс зменшується через зниження екскурсій грудної стінки і діафрагми. Для збільшення комплайнса і попередження високого стояння діафрагми, яка зміщується через збільшення внутрішньочеревного тиску в положенні на животі, можна використовувати матрац "Montreal" (прямокутний матрац з отвором по центру). При відсутності такого матраца можна використовувати подушечки, які повинні бути покладені під крижі і груди, виключаючи живіт. Це також попереджає зайві рухи спини і дозволяє поліпшити дренаж епідуральних вен шляхом зменшення внутригрудного і внутрішньочеревного тиску. Використання рамки, яка підтримує верхнепередніе клубові ості, може викликати компресію і розтягнення латерального шкірного нерва стегна.
Колінно-грудне положення Tarlov (положення сидячи)
Колінно-грудне положення Tarlov (положення сидячи) є оптимальним для втручань в люмбальної області. Сідниці підтримуються «сидінням», стіл перекладається в сидяче положення. Це положення рідко супроводжується якими-небудь ускладненнями. Можлива поява почервоніння на шкірі колін.
Літотоміческом положення з піднятими догори ногами
Використовується в гінекології та проктології. Щоб уникнути розтягування тазових зв'язок обидві ноги повинні бути підняті. Коліна розташовуються зовні від металевих опор. Уникайте розташовувати руки вздовж тіла, так як можна прищемити пальці останньої секцією столу.
Можливі проблеми наступного характеру:
- В основному травмується загальний гомілкової нерв через стискання між головкою малогомілкової кістки і літотоміческом підставкою, якщо коліно розташоване досередини від металевої опори;
- Підшкірний нерв здавлюється між літотоміческом підставкою і медіальний виростків великогомілкової кістки;
- Зменшується життєва ємкість легень;
- Ризик аспірації підвищений, тому вступна анестезія ніколи не дається в цьому положенні. Якщо під час вступної анестезії сталася регургітація, поворот пацієнта припиняється.
Латеральне положення (на боці)
Зазвичай використовується при торакотомії, урологічних операціях, втручаннях на стегні і плечі. Положення на боці змінює фізіологію вентиляційно-перфузійних відносин. Під час спонтанного дихання нижерасположенной легке ефективно кров'ю і вентилюється; в режимі IPPV воно краще кров'ю, а легке, розташоване вище - краще вентилюється. В результаті змінюється вентиляційно-перфузійні відношення. Точки, що піддаються найбільшому тиску в цій позиції: стегно, плече і кісточка, тому вони повинні бути відповідно прокладені. Положення пацієнта може бути стабілізовано підтримують фіксаторами у грудей і стегон або за допомогою спеціального матраца, який стає жорстким, якщо з нього випустити повітря. Подушку розташовують між ніг, при цьому ногу, що лежить нижче згинають в коліні; вищерозташованих нога може перебувати в довільному положенні. Вищерозташованих рука може бути залишена лежати вільно або ж на спеціальній підставці.
Нефректоміческое бічне положення
Стіл зігнутий в центрі, хворий повернений на бік. Як вже було зазначено вище, це положення викликає порушення вентиляційно-перфузійних відносин. Крім того, воно може викликати пряме здавлення порожнистої вени, внаслідок чого зменшується венозний повернення і розвивається гіпотензія. Важливо стежити за показниками артеріального тиску - в цьому випадку инвазивное внутриартериальное вимір більш вірогідно. Місця здавлення: нижележащие стегно, плече і кісточка. Пацієнт також стабілізується за допомогою підставок або спеціального матраца.
положення сидячи
Положення сидячи іноді використовується при нейрохірургічних операціях на задній черепній ямці. Дане положення має ряд переваг перед положеннями лежачи на животі: зручний хірургічний доступ, велика ступінь нахилу шиї, поліпшення дренажу крові. Серйозні недоліки: постуральна гіпотензія, високий ризик венозної повітряної емболії. При цьому положенні відзначаються кардіоваскулярні ефекти: серцевий викид і артеріальний тиск може катастрофічно знижуватися внаслідок перерозподілу крові - накопичення в венах нижніх кінцівок, що супроводжується розвитком гіпотензії і зниженням мозкового кровотоку. У зв'язку з цим необхідний інвазивний моніторинг артеріального тиску.
Для зменшення наслідків перекладу з положення лежачи в положення сидячи проводиться ряд заходів: інфузійна терапія, компресійні пристрої і застосування вазопресорів. Пацієнт повинен підніматися повільно. Для поліпшення венозного повернення необхідно, щоб нижні кінцівки під час зміни положення знаходилися вище горизонтального рівня. Голова може підтримуватися підковоподібним підголовником, який фіксує голову і шию, дозволяючи їм залишатися нерухомими при хірургічних маніпуляціях. В інших випадках можуть використовуватися спеціальні затискачі для черепа, які дозволяють виробляти втручання з мінімальним впливом / тиском на особу. Фіксація голови може викликати рухову активність, яку слід виключити використанням місцевих анестетиків, вливанням невеликих доз пропофолу або опадів короткої дії. Згинання в шийному відділі полегшує хірургічний доступ, але викликає підвищення внутрішньочерепного тиску, набряк обличчя і мови через зниження венозного повернення. Оперовані в цьому положенні пацієнти входять до групи підвищеного ризику повітряної емболії і повинні знаходитися під постійним моніторингом за допомогою доплерометріі, капнограф, чреспищеводной аускультації. Ризик емболії знижується при використанні IPPV і стабільному артеріальному тиску. Спонтанна вентиляція допускається (що дозволяє судити про стан дихального центру), але в даний час використовується рідко.
Положення «в кріслі» (хірургія плеча)
Положення «в кріслі» використовується для полегшення хірургічного доступу. Це положення має виражений ефект на серцево-судинну систему, схожий з положенням сидячи. Також існує загроза гіпотензії, пов'язаної із застоєм венозної крові в нижніх кінцівках.
Гемодинамічних реакцій можна уникнути при повільному перекладі пацієнта в це положення. Паралельно нерідко необхідне використання вазопресорів і інфузійної терапії, а також підйом ніг пацієнта вище горизонтального рівня. Пацієнти входять в групу ризику повітряної емболії.
Механізм і результат травм нервів через положення на операційному столі
Таблиця «Механізм і результат травм нервів через положення на операційному столі»