Положення пацієнта на операційному столі дуже важливо для хірурга, проте воно може призводити до різноманітних фізіологічним порушень, в тому числі, пошкоджень периферичних нервів.
Поняття «становище на операційному столі» (decubitus) означає ту частину тіла пацієнта, яка стикається з операційним столом. У протоколі анестезіологічної допомоги слід описати стан пацієнта на операційному столі і заходи, прийняті для захисту очей і тих частин тіла, на які тисне стіл.
I. ПОЛОЖЕННЯ лежачи на спині (ДОРЗАЛЬНИЙ ДЕКУБІТУС)
фізіологія
- Кровообіг. У положенні лежачи на спині судинна система відчуває мінімальний вплив гравітації.
- Внутрішньосудинне тиск залежить від місця його вимірювання. Зсув на кожні 2.5 см вище або нижче серця як точки відліку змінює внутрішньосудинне тиск на 2 мм рт.ст. Тому датчик тиску слід розташовувати на рівні перфузіруемих органу (мозок або серце).
- Положення Тренделенбурга (з опущеним головним кінцем стола) веде до підвищення мозкового венозного і внутрішньочерепного тиску. Супутня централізація кровообігу активує барорецептори, викликаючи периферичну вазодилатацію і зменшення серцевого викиду.
- Дихання. Зсув внутрішніх органів до діафрагми або від неї при підйомі або опусканні головного кінця операційного столу впливає на ефективність спонтанної вентиляції.
Варіанти положення лежачи на спині (табл. 1)
Таблиця 1. Положення лежачи на спині
Положення лежачи на спині (супінація)
Горизонтальне (руки розташовуються уздовж тулуба або відведені в сторони, лежать на м'яких підкладках; тазостегнові і колінні суглоби не знаходяться в нейтральному положенні, що викликає почуття дискомфорту у безсонної пацієнта)
Контурне (руки в позиції, описаної вище, а ноги злегка зігнуті в тазостегнових і колінних суглобах; оптимально для рутинного застосування)
Поза «жаби» (ноги зігнуті в тазостегнових суглобах, підошви стикаються). Поза дозволяє хірургу, що стоїть збоку, оперувати в області промежини.
Стандартне (ноги зігнуті в тазостегнових і колінних суглобах, підняті і розведені в сторони для огляду промежини; до закінчення операції ноги опускають для зменшення торсіонного напруги поперекового відділу хребта)
Перебільшене (напружує поперековий відділ хребта і обмежує дихання через стискання живота надмірно наведеними стегнами)
Положення з опущеним головним кінцем (уникати у пацієнтів з внутрішньочерепної патологією)
Положення Scultetus (супінація на столі з опущеним головним кінцем). Опущений на 10-15 ° головний кінець операційного столу не призводить до зісковзуванню пацієнта
Положення Trendelenburg (головний кінець столу опущений на 30-45 °; плечі фіксуються упорами для обмеження сповзання пацієнта; при неправильному їх розташуванні є ризик пошкодження плечового сплетення).
Ускладнення в положенні лежачи на спині (табл.2)
Таблиця 2. Ускладнення в положенні лежачи на спині
Постуральна гіпотензія (зазвичай спостерігається в положенні з піднятою головою; рекомендується одночасне опускання ніг з літотоміческом положення, особливо якщо у пацієнта є гіповолемія)
Обласна від здавлення (необхідно підкладати під голову м'яку подушку)
Здавлення тканин в області крижів, логтей і п'ят
Пошкодження плечового сплетення (найбільш ймовірно, якщо голова повернута в протидії положную сторону від надмірно відведеної руки, може виникати при переломі першого ребра під час серединної стернотомии)
Здавлення променевого нерва (плечовий кісткою при неправильній укладанні; при паралічі променевого нерва з'являється звисаюча кисть)
Здавлення логтевого нерва (в місці, де нерв огинає надмищелок плечової кістки) характеризується втратою чутливості мізинця і на латеральній поверхні четвертого пальця
Поперекові болі (розтягнення зв'язок під час анестезії; в літотоміческом положенні загострюється біль, спричинений зміщенням міжхребцевих дисків)
Синдром позиційного здавлення тканин (компартмент-синдром) розвивається внаслідок системної гіпотензії і зменшення перфузійного тиску в тканинах піднятих кінцівок; необхідна декомпрессионная фасціотомія для зменшення тканинного тиску
- Кровообіг. У малому колі кровообігу, що характеризується низьким тиском, кровотік перерозподіляється наступним чином: здійснюються надмірна перфузія нижележащих і відносна гипоперфузия вищерозміщених ділянок легенів.
- Невелика підставка під нижчерозташованими пахвову ямку (неправильна назва - «пахвове кільце», тому що вона не повинна міститися в помишечном ямку) досить піднімає грудну клітку, що зменшує тиск на пахвовий нервово-судинний пучок і попереджає зниження кровотоку в руці.
- Туге бинтування стегон і гомілки зменшує перерозподіл обсягу венозної крові.
- Дихання. Вентиляція перерозподіляється наступним чином: спостерігаються гіпервентиляція менш перфузіруемих верхніх областей легких і гіповентиляція надмірно перфузіруемих нижчих областей легких.
Варіанти положення лежачи на боці (табл.3)
Таблиця 3. Варіанти положення лежачи на боці
Нижележащие стегно і коліно згинаються, подушечки укладаються між гомілками і під голову, щоб вирівняти шийний і грудний відділ хребта
Зігнуте бічне положення
Положення «складного ножа» (нижчерозташований гребінь клубової кістки розташовується над місцем перегину операційного столу, при опусканні ножного кінця столу тулуб пацієнта «переламується» і вищерозміщений бік витягується; в цьому положенні може спостерігатися венозний застій в ногах)
Ниркові (піднімається частина операційного столу над гребенем клубової кістки, що ще більш збільшує латеральне згинання і покращує доступ до нирок; при цьому спостерігаються венозний застій і порушення вентиляційно-перфузійного співвідношення)
Ускладнення в положенні лежачи на боці (табл. 4)
Пошкодження очей і / або вух (уникати тиску на них)
Пошкодження шиї (бічне згинання шиї ризиковано, особливо у пацієнтів, які страждають на артрит)
Пошкодження надлопаточной нерва (розміщення невеликий подушечки в нижній подкрильцовой ямці попереджає перекручування нерва; пошкодження проявляється дифузною болем у плечі)
Асептичний некроз головки верхній стегнової кістки (фіксуючий ремінь, накладений на вищерозміщений стегно, притискає головку стегнової кістки до поверхні кульшової западини і веде до обструкції живильної артерії; фіксувати стегно слід в області м'яких тканин між головкою стегнової кістки і клубових гребенем)
Пошкодження малогомілкового нерва (здавлення нерва в місці згинання їм голівки малогомілкової кістки; втрата чутливості на тилу стопи; звисає стопа)
- Кровообіг. Тиск на внутрішні органи передається на мезентеріальні і паравертебральні судини, приводячи до посилення венозного кровотечі.
- Дихання. Здавлені внутрішні органи обмежують рух діафрагми. Підкладання подушечок під плечі і таз дозволяє живота вільно звисати, мінімізуючи таким чином зниження функціональної залишкової ємності легень і утруднення венозного повернення.
Варіанти положення лежачи на животі (табл. 5)
Таблиця 5. Варіанти положення лежачи на животі
Синці після операції - це нормальна частина процесу відновлення. Як правило, посиніння, почервоніння, почорніння або знебарвлення шкіри вказує на те, що в цій галузі є скупчення крові. Біль, м'якість і набряк області також супроводжують післяопераційні гематоми.