Зміни їх розташування (кута нахилу) і форми.
2. Яке розташування ребер вважають нормальним?
Косе, з кутом нахилу в 45 °, що забезпечує співвідношення 0,7-0,75 між передньо-заднім і поперечним розмірами грудної клітини.
3. Як змінюється кут нахилу ребер при захворюваннях?
При емфіземі, хронічному бронхіті, бронхіальній астмі надмірна дія на ребра допоміжної дихальної мускулатури (сходових і грудино-ключично-соскоподібного м'язів) може надати їм більш горизонтальний хід. Вплив може бути настільки вираженим, що переднезадний і поперечний розміри грудної клітини зрівняються (або принаймні їх співвідношення досягне 0,9), і вона стане бочкообразной.
4. Що таке бочкообразная грудної клітки?
Це практично кругла в поперечному зрізі грудна клітка з горизонтальним ходом ребер і майже зрівнявся поперечним і переднезаднім розмірами.
5. Як часто цей симптом у одного і того ж пацієнта виявляють різні лікарі?
Приблизно в 70% випадків.
6. Назвіть патофізіологічні наслідки наявності бочкообразной грудної клітини.
Вони сумні. Горизонтальне розташування ребер може порушувати функцію легенів, знижуючи ефективність дихання.
7. Опишіть клінічне значення наявності бочкообразной грудної клітини.
Загальноприйнято зв'язувати її наявність з ХОЗЛ, хоча докази зв'язку з цим вкрай непереконливі. Більш того, багато пацієнтів з емфіземою мають настільки надлишкову масу тіла, що їх пролунали в розмірах животи лише створюють враження збільшення поперечного діаметру. І нарешті, горизонтальний хід ребер (тобто бочкообразная грудної клітки) може бути звичайним віковим явищем.
8. Назвіть найбільш поширені зміни форми ребер.
Це деформації, викликані потовщенням кістково-хрящових з'єднань, які формують на передній поверхні грудної клітки дві схожі на чіткі лінії «намистин». Часто зустрічаються при рахіті, за що і отримали свою назву: «рахітичні чотки».
9. Що таке борозна Гаррісона?
Це ще один вид деформації ребер при рахіті, вперше описаний англійським лікарем Едвардом Гаррісоном (Edward Harrison) в 1820 р Являє собою горизонтально розташоване поглиблення в місці прикріплення діафрагми до ребер. Виникає внаслідок тиску діафрагми на ребра, ослаблені на рахіт або іншим кістковим захворюванням.
Борозна поширюється з двох сторін від мечоподібного відростка до пахв, надаючи грудній клітці форму скрипки. Крім рахіту (на прикладі якого доктор Гаррісон вперше і описав цей синдром), борозна може виникати і при ряді дитячих захворювань, що супроводжуються хронічною инспираторной обструкцією, наприклад при стенозі гортані. У цьому випадку механізм утворення борозни пов'язаний не з розм'якшенням кісток, а з надлишковим тиском діафрагми на в цілому здорові, але податливі в зв'язку з ростом кістки.
10. Що таке симптом Гувера?
Це парадоксальні руху бічних частин грудної клітки на вдиху при ХОЗЛ. Виникнення симптому пов'язують з прямим тягне впливом уплощенной діафрагми на бічні краю ребер. Оскільки скорочення діафрагми при вдиху зміщує нижні ребра медіально, епігастральній кут (тобто кут між мечовиднимвідростком і правим і лівим краями реберної дуги) загострюється.
11. Опишіть нормальний рух нижньої частини грудної клітки при вдиху.
У нормі під час спокійного дихання нижні реберні дуги зміщуються незначно і переважно догори і назовні. У деяких здорових людей вони навіть можуть трохи зміщуватися всередину, особливо в кінці максимального вдиху. Однак при ХОЗЛ цей рух більш виражено, і в 77% випадків спостерігають значне парадоксальне рух реберної дуги всередину (симптом Гувера).
12. Чи впливає це парадоксальне рух на грудину?
Так. При ХОЗЛ парадоксальне рух грудної клітини можна спостерігати не тільки в бічній проекції (як, наприклад, при симптомі Гувера, в якому задіяні ребра), а й у фронтальній площині, у вигляді парадоксального втягнення нижньої частини грудини на вдиху.
13. Поясніть патофізіологічні механізми появи симптому Гувера.
Це і зрозуміло, оскільки надмірне м'язове вплив при ХОЗЛ порушує геометрію грудної клітини. особливо в місці прикріплення діафрагми. Тому діафрагма, замість того щоб розтягувати ребра при скороченні, стягує їх медіально.
14. Чи з'являється симптом Гувера при інших захворюваннях?
Крім рахіту, симптом Гувера також з'являється при великому пневмоторакс або значному плевральном випоті. Обидві патології супроводжуються уплощением діафрагми. Однак при цих станах парадоксальний рух ребер на вдиху виникає тільки з одного боку, тоді як при емфіземі воно двостороннє.
15. Що таке борозна Гувера?
Це ще одна назва симптому Гувера. Борозна з'являється у вигляді двостороннього поглиблення на грудній клітці при втягнення уплощенной діафрагми. У дітей при рахіті (у яких вперше і був описаний цей симптом) поява борозни не пов'язане з дихальними рухами. Їх м'які кістки піддаються деформації навіть під дією нормальної тяги діафрагми (див. Також опис борозни Гаррісона). Навпаки, при ХОЗЛ симптом виникає тільки на вдиху.
16. Поясніть клінічне і прогностичне значення симптому Гувера при ХОЗЛ.
Симптом супроводжується появою задишки як при звичайній, так і при підвищеному навантаженні. Також на його тлі відзначають підвищення частоти звернень пацієнтів за медичною допомогою.
17. Наскільки точно виявляють симптом Гувера різні лікарі?
Недавнє дослідження з цього приводу, проведене в Іспанії, встановило, що надійність виявлення даного симптому лікарями-стажерами і досвідченими лікарями становить 0,74 (k-критерій), що можна порівняти (якщо не перевищує) надійність виявлення інших симптомів ХОЗЛ, наприклад свистячих, вологих і дротових хрипів в легенях. Чутливість симптому Гувера в цілому складає 58%, специфічність - 86%, позитивний коефіцієнт ймовірності - 4,16, що вище, ніж для інших симптомів (специфічність яких зазвичай вище, ніж чутливість).
Таким чином, симптом Гувера виявити легко, і він допомагає при діагностиці обструкції дихальних шляхів. У цій же групі іспанських досліджень виявлено, що наявність симптому Гувера поєднується з більшою масою тіла (що встановлено за індексом маси тіла). Тому припускають, що внесок у зміну нормальної геометрії діафрагми, яке лежить в основі даного симптому, може вносити ожиріння (і пов'язане з ним підвищення внутрішньочеревного тиску).
18. Хто такий Гувер?
Чарльз Франклін Гувер (Charles Franklin Hoover, 1865-1927) - американський пульмонолог, випускник Гарварду, що вчився у Відні і Страсбурзі і потім повернувся в рідний Клівленд, де він викладав в університеті Case Western Reserve University, вивчав діафрагму і в 1920 р описав симптом , названий на його честь. Що цікаво, існує два симптоми Гувера. Другий - це неврологічний прийом, що дозволяє диференціювати органічну геміплегію від істеричної, що за часів Гувера було поширеною проблемою.
Для його проведення лікар кладе свою руку під п'яту непаралізованной ноги пацієнта і просить пацієнта підняти паралізовану ногу. Тиск, який чиниться на руку лікаря непаралізованной кінцівкою, буде при істинної гемиплегии сильніше, ніж при симуляції або істерії.
19. На які ще кісткові аномалії слід звертати увагу?
Крім оцінки статичних і динамічних змін грудної клітини, також слід уточнити, кашляє чи пацієнт, потрібно йому глибоко дихати, і чи відчуває він при цьому біль. Нарешті, лікаря слід звернути увагу на поверхню грудної клітки, шиї та кінцівок.