1. Поранення кровоносних судин і кровотечі при них.
1.1 Класифікація кровотеч
1.2 Коротка характеристика певних видів кровотечі
2. Принципи лікування постраждалих з пораненнями великих кровоносних судин.
2.1 Перша допомога при пораненнях судин: артерій і вен
2.2 Пошкодження судин і кісток кінцівки
3. Принципи етапного лікування при пораненнях великих судин.
3.1 Перша допомога
3.2 Перша лікарська допомога
3.3 Кваліфікована медична допомога
4. Переливання крові і кровозамінників.
4.1 Ознаки гострої крововтрати
4.2 Визначення ступеню крововтрати
4.3 Перша допомога при гострої крововтрати
4.4 Боротьба з геморагічним синдромом
Поранення кровоносних судин і кровотечі при них.
Найважливішим джерелом кровотечі є поранення великих судин. Найбільше практичне значення мають пошкодження судин кінцівок.
4. Капілярні (паренхіматозні) - при пораненнях паренхіматозних органів.
У напрямку кровотечі:
1. Внутрішні (в черевну, грудну порожнину, в порожнистий орган).
3. внутрішньотканинному (гематоми)
1. Первинні - настають у момент поранення і є безпосереднім результатом поранення.
2. Вторинні - виникають через якийсь час після поранення, внаслідок гнійного розплавлення стінки судини, вимивання тромбу, прориву гематоми. Бувають ранні - на 3-5 добу, і пізні - з 10 дня.
Розміри кровотечі залежать не тільки від калібру і виду пошкодженої судини, а й від характеру його поранення. При повному поперечному перерві артерії кінці її скорочуються, а внутрішня оболонка часто укручується всередину, значно зменшуючи просвіт судини. Розім'яті кінці розірваного судини іноді злипаються. Все це сприяє довільній зупинки кровотечі, навіть з таких великих судин як плечова і пахвова артерії. При бічних пораненнях судини дані механізми довільної зупинки кровотечі спрацьовують в меншій мірі. Велике значення має нервово-рефлекторні впливу: спастичне скорочення пошкодженої судини і розширення судин на віддалі від місця пошкодження, що призводять до біологічно доцільною гіпотензії. Значна крововтрата також сприяє падінню артеріального тиску, що може привести до зупинки кровотечі.
При венозній і капілярній кровотечі мимовільна зупинка зазвичай буває остаточною. При пораненні артерії обтурація рани судини тромбом дуже часто веде лише до тимчасової зупинки кровотечі. В подальшому тромб нерідко вимивається потоком крові і кровотеча відновлюється.
Вторинні, особливо пізні кровотечі, як правило, бувають повторними. Найважливішими ознаками назріваючого повторної кровотечі є підвищення температури тіла, поява гематоми або збільшення раніше існувала, кров'янисті фарбування ранового, поява в рані згустків крові, шумів, до того були відсутні.
При внутрішньому (внутриполостном) кровотечі мимовільна його зупинка відбувається повільно, так що нерідко виникає досить значна крововтрата. При комбінованих радіаційних ураженнях до кінця прихованого періоду і, особливо в період розпалу променевої хвороби кровоносні судини стають крихкими, втрачається їх еластичність і поряд з цим значно знижується згортання крові; різко збільшується час кровотечі. Розвивається так званий геморагічний синдром, який характеризується частими, важко зупиняються кровотечами. У цей час нерідко спостерігаються запеклі кровотечі з грануляцій, а також не схильні до мимовільної зупинки вторинні кровотечі з пошкоджених судин.
Іноді підвищена кровоточивість може з'явитися в ураженого і значно раніше - на початку прихованого періоду при достатній ще згортання крові. У цих випадках кровоточивість пов'язана з порушенням вазомоторной реакції на травму: пошкоджені судини не скорочуються і їх просвіт широко зяє.
При пораненні артерії може утворюватися пульсуюча гематома. Велика гематома, здавлюючи посудину, сприяє зупинці кровотечі. Однак, якщо при цьому стискається магістральний посудину, то може виникати гангрена кінцівки. При наявності пульсуючою гематоми іноді рана судини тромбируются і гематома втрачає повідомлення з просвітом артерії. У ряді випадків пульсуюча гематома поступово проривається назовні, по ходу раневого каналу, викликаючи рясна кровотеча або нагноєння. Часто пульсуюча гематома перетворюється на артеріальну або артерио-венозну аневризму.
1. Рясне кровотеча з рани в момент надходження потерпілого.
2. Симптоми гострої крововтрати: блідість шкірних покривів, зниження артеріального тиску, втрата свідомості та ін.
3. Зникнення або ослаблення пульсації судин дистальніше рани.
4. Шум при вислуховуванні області поранення, особливо при пульсуючою гематомі.
5. Ішемічні розлади дистальнее поранення - оніміння, похолодання кінцівки, ділянки некрозу.
Особливо треба відзначити, що при пораненнях кінцівки необхідно перевірити: пульс в дистальних відділах кінцівки і провести аскультации, щоб не пропустити бічні поранення артерії, при яких пульс збережений, але з'являються шуми, і поперечні поранення, при яких пульсу і шумів немає.
Принципи лікування постраждалих з пораненнями великих кровоносних судин.
1. Тимчасова зупинка кровотечі:
- При сильному зовнішньому артеріальній кровотечі використовується пальцеве притиснення судини проксимальніше рани. Цей метод можна застосовувати протягом короткого часу, необхідного для підготовки до накладення джгута (на кінцівки) або давить (на шиї).
- Форсоване згинання кінцівки;
- Накладення джгута. Джгут слід накладати поверх одягу або поверх кількох турів бинта, проксимальніше рани і якомога ближче до неї. Накладений джгут повинен бути добре видно, його не можна закривати одягом або бинтом. Затягувати джгут слід до зникнення периферичного пульсу і припинення кровотечі. Палять не можна тримати безперервно більше 2 ч. Після закінчення 2 годин джгут повинен бути знятий на кілька хвилин, при одночасному прижатии магістральної судини пальцем, а потім знову накладено кілька проксимальніше. У холодну пору року джгут бажано розпускати кожну годину. Після накладення джгута необхідно інформувати потерпілого про час накладення джгут, або залишити записку в пов'язці про час накладення джгута;
- Кровотечі з рани, розташованої біля основи верхньої кінцівки та підключичної області, можна тимчасово зупинити шляхом накладення пов'язки, що давить. Давить нерідко застосовують і при сильних кровотечах на голові і шиї.
- Особливе значення має пов'язка з пелотом з цілого стерильного бинта або навіть 2-3 бинтів при сильному кровотечі сідничної області.
2. Постійна зупинка кровотечі:
- Незалежно від методу зупинки необхідно виконати футлярних новокаїнової блокаду, а при високих пораненнях паранефральну блокаду на пошкодженій стороні. Маніпуляції на судинах має передувати заповнення судинного піхви розчином новокаїну.
- перев'язка судини в рані під час первинної хірургічної обробки рани: розсікається рановий канал, краї рани розсуваються, відшукується пошкоджену судину і на його кінці накладають лігатури. При лигирование судини в рані необхідно резецировать ділянку останнього між лігатурами з таким розрахунком, щоб в передбаченні можливого розвитку гнійного процесу обидва кінці судини після резекції скоротившись, пішли за межі рани.
- Перев'язка судини протягом застосовують значно рідше, переважно при деяких щелепно-лицевих пораненнях і пошкодженнях сідничної артерії.
- Відразу після перев'язки судини необхідно перелити кров, кровезамещающие розчини навіть за відсутності значної крововтрати.
- При недостатності колатералей виконують новокаїнові блокади, повторні переливання свіжої крові, перев'язка однойменної вени.
- При омертвінні кінцівки і наявності демаркаційної лінії виконують ампутацію кінцівки.
- При всіх необхідних умовах виробляють накладення судинного шва. Судинний шов протипоказаний при: нагноєнні рани, неможливості прикрити ушкоджену судину сусідніми м'якими тканинами, коли поранення поєднуються з променевою хворобою 2 і 3 ступеня (з небезпеки вторинного кровотечі)
Поранення великих вен.
Зазвичай виконують лігування обох кінців пошкодженої судини. При бічному пошкодженні бажано виконати бічний шов вени. Щоб уникнути повітряної емболії необхідно перетиснути відвідний відрізок.
Якщо поранення магістрального судини кінцівки супроводжується переломом (особливо роздробленим) кістки і великим ушкодженням м'яких тканин, великим або циркулярним опіком кінцівки, важким відмороження, то роблять ампутацію.
Поранених з септичними кровотечами з грануляцій лікують консервативними заходами (переливання крові в дрібних дозах, введення хлориду кальцію, вікасолу, тампонада фібринової губкою та ін.).
Принципи етапного лікування при пораненнях великих судин.
- тимчасова зупинка кровотечі пальцевим притисненням, джгутом, що давить, форсованим згинанням кінцівки;
- винос і евакуація поранених з джгутом!
Перша лікарська допомога.
- тимчасова зупинка кровотечі, туга тампонада рани, накладання затискача на видимі в рані кровоточать судини.
- Якщо після зняття джгута кровотеча не відновилося джгут знімають, накладають пов'язку, що давить.
- У всіх випадках поранень магістральних судин кінцівок застосовують транспортну іммобілізацію.
- При важкої крововтрати бажано переливання консервованої крові або за відсутності останньої поліглюкіну (800-1000 мл);
- Введення серцевих засобів.
Кваліфікована медична допомога:
- виконання операції на магістральних судинах в разі: триваючого кровотечі, зовнішній кровотечі, зупиненому за допомогою джгута, тугий тампонади; при наростаючій гематомі в області поранення; при рані, яка сама по собі, незалежно від стану судин, підлягає первинної хірургічної обробки на даному етапі.
- Боротьба з крововтратою в повному обсязі, аж до внутрішньоартеріального нагнітання крові;
- Всіх поранених з ушкодженнями великих судин евакуюють переважно повітряним транспортом з обов'язковим застосуванням транспортної іммобілізації і накладення провізорний джгута.
Спеціалізована медична допомога.
- виконання операції у всіх випадках, коли ушкодження великої кровоносної судини виявлено протягом 6-7 днів після поранення;
- консервативне лікування: трансфузійна терапія, антикоагулянти, знеболення.
Переливання крові і кровозамінників.
Стан гострої анемії характеризується блідістю і похоладаніем шкіри, тахікардією, тахіпное, падінням артеріального тиску. У важких випадках відзначається спрага, сонливість або збудження, почуття страху.
Боротьба з анемією включає:
- підняття ножного кінця носилок
Однак провідна роль належить переливання крові, еритроцитарної маси, плазми і кровозамінників.
Переливання крові має дві мети: відновлення ОЦК і гемостаз.
Переливається як мінімум 500 мл крові внутрішньовенно, струменево. Одночасно з цим в іншу вену вводять розчин 40% глюкози, мезатон, ефедрин.
При відсутності крові переливають поліглюкін або 5% розчин глюкози.
При внутрішній кровотечі проводять переливання крові і одночасно починають оперативне втручання для зупинки кровотечі.
При переливанні крові спостерігаються ускладнення:
- скороминущі озноби і підвищення температури
- алергічні явища (шкірні висипання, набряк повік та ін.).
- повітряна емболія, що супроводжується раптовим ускладненням дихання, болем за грудиною і в області серця, втратою свідомості.
- Несумісність крові супроводжується болем в попереку, нестача повітря, збліднення шкірних покривів, почастішання пульсу, задишка, блювота, падіння артеріального тиску. Пізніше виникає гематурія, жовтяниця, нирково-печінкова недостатність. Необхідно виконати двосторонню паранефральну новокаїнової блокаду і перелити 250 мл сумісної одногруппной крові невеликих термінів зберігання. При наростанні азотемії показаний гемодіаліз.
- Гостра серцево-судинна недостатність виникає при швидкому переливанні крові в вену у великих дозах, особливо у виснажених людей. Допомога полягає в припиненні трансфузии, ШВЛ, введення серцевих засобів, діуретиків, кисень.
Поряд з трансфузиями цільної крові застосовують переливання еритроцитарної маси, лейкоцитарної маси, тромбоцитарної масу, плазму, альбумін, фібриноген, тромбін, гамма-глобулін.
Також застосовують колоїдні розчини на основі декстрану - поліглюкін, реополіглюкін; кріссталоідние розчини - фізіологічний розчин, розчин Рінгера, розчин глюкози, лактасоль і ін.
1. Лекції та практичні заняття з військово-польової хірургії, під ред. Проф. Беркутова. Ленінград, 1971р.
2. Військово-польова хірургія. А.А. Вишневський, М.І. Шрайбер, Москва, медицина, 1975р.
3. Військово-польова хірургія, під ред. К.М. Лісіцина, Ю.Г. Шапошникова. Москва, медицина, 1982р.
4. Керівництво по травматології МС ГО. Під ред. А.І. Кузьміна, М. Медицина, 1978.