Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН
ММА ім. І.М. Сеченова
"Урогенітальне старіння", "урогенітальний естрогендефіцітного синдром", "урогенитальная атрофія" або "вікові зміни в урогенітальному тракті" - всі ці терміни зазвичай використовують при описі комплексу симптомів з боку нижніх відділів сечостатевого тракту, що виникають в клімактеричний період.
Ембріональний походження всіх структур урогенітального тракту і наявність в них рецепторів до стероїдних гормонів, а головне - до естрогенів, а також встановлена роль естрогенного дефіциту в розвитку всіх клінічних проявів урогенітальних розладів дозволяють нам запропонувати наступне визначення.
Урогенітальні розлади в клімактерії - симптомокомплекс вторинних ускладнень, пов'язаних з розвитком атрофічних і дистрофічних процесів в естроген-залежних тканинах і структурах нижньої третини сечостатевого тракту: сечовому міхурі, уретрі, піхву, зв'язках малого тазу та м'язах тазового дна.
Одночасне розвиток атрофічних процесів, пов'язаних з прогресуючим естрогенним дефіцитом в м'язах, слизовій оболонці, судинних сплетеннях піхви, сечового міхура і уретри, а також м'язах і зв'язках малого тазу, обумовлює настільки часте поєднання симптомів атрофічного вагініту і цістоуретріта у більшості хворих.
Для характеристики симптомів атрофічного цістоуретріта ми використовуємо терміни, прийняті у вітчизняній урології, і позначаємо сенсорні симптоми як:
Поллакіурія - почастішання позивів до сечовипускання протягом дня (більше 4-5 епізодів сечовипускання в день) з виділенням при кожному сечовипусканні невеликої кількості сечі.
Цисталгія - прискорене, хворобливе сечовипускання, що супроводжується відчуттям печіння протягом дня, часто відчуваються болі в області сечового міхура і різі в уретрі при сечовипусканні (це відчуття може зникати при перемиканні уваги).
Ніктурія - почастішання позивів до сечовипускання в нічний час (більше одного епізоду сечовипускання за ніч).
Термін "ніктурія" використовується для позначення будь-яких пробуджень під час сну, після яких відбувається сечовипускання, в тому числі і пов'язаних з віком змін до циркадний структурі сну. Ніктурія у жінок з урогенітальними розладами є станом, пов'язаним з дефіцитом естрогенів. Симптоми атрофічного цістоуретріта можуть зустрічатися ізольовано або поєднуватися з розвитком як істинного нетримання сечі при напрузі, так і змішаного, коли до істинного нетримання сечі при напрузі приєднується імперативний (владний) позив і виникає нетримання сечі при позиві або неутримання сечі.
Розвиток симптомів поллакіуріі, никтурии і цисталгии у жінок в постменопаузі залежить від пов'язаних з естрогенним дефіцитом атрофічних змін, що відбуваються в уротеліі, судинних сплетеннях уретри, а можливо і іннервації їх.
З огляду на виражену атрофію уротелия, розвиток "сенсорних" або "дратівливих" симптомів пояснюють підвищеною чутливістю атрофической слизової оболонки уретри, трикутника Ліето до потрапляння навіть невеликої кількості сечі. викликає прояв зазначених симптомів.
Якщо роль естрогенного дефіциту в розвитку атрофічного вагініту і цістоуретріта встановлена численними дослідженнями, то багато розбіжностей і неясностей залишається у визначенні причин і виборі оптимальної терапії при вже розвинулися порушення сечовипускання, особливо нетриманні сечі при напрузі, невідкладному і змішаному нетриманні сечі.
Утримання сечі як в стані спокою, так і при напрузі здійснюється, як вважають, взаємодією 3 механізмів:
1. Опором в спокої багатофакторного замикательного механізму сечового міхура і уретри.
В утриманні сечі велике значення має функція замикальних апарату сечового міхура, який формується з гладком'язових волокон детрузора, безпосередньо переходять в мускулатуру заднього відділу уретри. Можливо, в області заднього сегмента шийки міхура утворюється потовщення, яке носить умовну назву "Sphincter trigonalis". При заповненні сечового міхура рефлекторно відбувається наповнення кров'ю венозного сплетення язичка, внаслідок чого обсяг його збільшується і внутрішній отвір сечівника закривається. Згідно з сучасними даними, цей процес також є естроген-залежних.
2. Стабільність уретральной анатомічної підтримки. що включає м'язи тазового дна і сечостатеву діафрагму, що підтримують певний нерухоме положення сечового міхура і зберігають нерухомість міхурово-уретрального з'єднання.
3. Адекватною іннервації всіх перерахованих компонентів.
4. Завбільшки самого фізичного напруження.
• повноцінне стан уротелия і наявність слизу в просвіті уретри;
• еластичність колагену, що входить до складу сполучної тканини уретри;
• збережений тонус гладкої мускулатури уретральной стінки;
• повноцінна васкуляризация уретри (особливо - наповнення підслизових венозних сплетінь).
Всі описані структури є естрогензалежні і піддаються розвитку атрофічних процесів при виникненні вікового естрогенного дефіциту.
Разом з тим абсолютно ясно, що естрогенний дефіцит може грати свою роль до певного моменту, а потім його наслідки поглиблюються незворотними віковими метаболічними змінами в тканинах, що обмежують ефект замісної гормонотерапії (ЗГТ), що вказує на необхідність своєчасного її початку.
До теперішнього нетримання сечі при напрузі у жінок в постменопаузі можуть приєднатися або розвинутися самостійно симптоми гіперактивного сечового міхура.
Гіперактивна функція детрузора (ГФД) характеризується мимовільними скороченнями детрузора під час фази заповнення сечового міхура, які можуть бути як спонтанними, так і спровокованими (при швидкому наповненні, зміні пози, кашлі, ходьбі, стрибках та ін.), В той час як пацієнт намагається придушити ці скорочення. ГФД ділиться на нестабільність детрузора і гіперрефлексію детрузора.
Нестабільність детрузора - стан, при якому відбувається мимовільне або у відповідь на стимул скорочення детрузора в фазу наповнення сечового міхура, при якому пацієнт намагається запобігти підтікання сечі. Стан діагностується лише при уродинамічне дослідженні, характеризується раптовим збільшенням детрузорного тиску більш ніж на 15 мл водного стовпа.
"Ідіопатична нестабільність детрузора" - термін, широко застосовуваний клініцистами всього світу. Часто використовується в поєднанні з нестабільністю детрузора - ці терміни взаємозамінні.
Гіперрефлексія детрузора - надлишкова активність, пов'язана з неврологічними порушеннями різного генезу (атеросклероз судин головного мозку, хвороба Альцгеймера, хвороба Паркінсона, важка форма цукрового діабету і т.д.). Термін правомочний лише у випадках, коли є об'єктивні дані про неврологічної патології в поєднанні з гіперактивністю детрузора, підтверджені при уродинамічне дослідженні.
Мимовільні скорочення сечового міхура іноді протікають безсимптомно, але, як правило, проявляються позивом до сечовипускання, невідкладним позивом до сечовипускання, а також невідкладних неутриманням сечі. Невідкладний позив - сильне бажання помочитися, а невідкладне нетримання сечі - мимовільне сечовипускання в поєднанні з невідкладним позивом. Клінічні стани, пов'язані з даними симптомами, визначаються термінами - "моторний (руховий) позив до сечовипускання" і "моторне невідкладне нетримання сечі". Вони можуть виникати первинно або в поєднанні з іншими станами, такими як доброякісна простатична обструкція. "Сенсорний позив до сечовипускання" або "сенсорне невідкладне нетримання сечі" - терміни, використовувані в тому випадку, коли наявність симптомів не пов'язане з мимовільними скороченнями детрузора при цистометрія із заповненням сечового міхура.
Різниця між нестабільністю детрузора і гиперрефлексией детрузора полягає в тому, що останній стан чітко пов'язано з неврологічною патологією.
Крім поллакіуріі і никтурии для клінічного прояву гіперактивного сечового міхура характерна невідкладність позиву (імперативний позив) і неутримання сечі при позиві (або ургентне нетримання сечі), що, можливо, пов'язано з атрофічними процесами в уротеліі, дистрофічними змінами в м'язі сечового міхура і підтримується ними.
Поєднання симптомів урогенітальних розладів у 78% жінок в клімактерії лягло в основу виділення нами трьох ступенів тяжкості урогенітальних розладів.
Легка ступінь характеризується симптомами атрофічного вагініту і "сенсорними" симптомами атрофічного цістоуретріта без порушення контролю сечовипускання: сухість, свербіж, печіння в піхві, неприємні виділення, полакіурія, ніктурія, цисталгію.
Середня тяжкість урогенітальних розладів - поєднання симптомів атрофічного хронічного вагініту, цістоуретріта і нетримання сечі при напрузі.
Важка ступінь урогенітальних розладів - симптоми атрофічного вагініту і цістоуретріта поєднуються з нетриманням сечі при напрузі і епізодами неутримання сечі. Таким чином, критерієм тяжкості урогенітальних розладів є наявність симптомів нетримання сечі.
Узагальнюючи дані літератури і результати власних досліджень, механізми дії естрогенів на структури урогенітального тракту можна представити таким чином:
1. Проліферація вагінального епітелію, збільшення синтезу глікогену, відновлення популяції лактобацил у вагінальному біотопі, а також відновлення кислого рН піхвового вмісту.
2. Поліпшення кровопостачання піхвової стінки, відновлення транссудации і її еластичності, що призводить до зникнення сухості, підвищенню сексуальної активності.
3. Поліпшення кровопостачання всіх верств уретри, відновлення її м'язового тонусу, якості колагенових структур, проліферація уротелия, збільшення кількості слизу. Опосередкований ефект естрогенів виявляється збільшенням внутриуретрального тиску і зменшенням симптомів істинного нетримання сечі при напрузі.
4. Нормалізація скорочувальної активності детрузора шляхом поліпшення трофіки і розвитку адренорецепторів, що підвищує здатність сечового міхура відповідати на ендогенну адренергическую стимуляцію.
5. Поліпшення кровообігу, трофіки та скорочувальної активності м'язів тазового дна і колагенових структур, що входять до складу зв'язкового апарату малого таза, також сприяє утриманню сечі і перешкоджає опущення стінок піхви і розвитку цистоцеле.
6. Естроген впливають на активність Т-лімфоцитів, що може бути одним з чинників, що перешкоджають розвитку висхідної урологічної інфекції.
ЗГТ урогенітальних розладів може здійснюватися препаратами як з системним, так і з місцевою дією. До системної ЗГТ відносяться всі препарати, що містять естрадіол, естрадіолу валерат або кон'юговані естрогени, андрогени. До місцевої ЗГТ відносять препарати, що містять естріол - естроген, що володіє вибірковою активністю щодо урогенітального тракту. Вибір системної або місцевої ЗГТ для лікування урогенітальних розладів є строго індивідуальним і залежить від віку пацієнтки, тривалості постменопаузи, скарг, необхідності профілактики або лікування системних змін: клімактеричного синдрому, дислипопротеинемии і остеопорозу, а також від ступеня тяжкості урогенітальних розладів.
Легка форма урогенітальних розладів
При розвитку симптомів урогенітальних розладів застосовуються препарати естріолу (свічки, крем) щодня або 3 рази на тиждень, залежно від ступеня вираженості клінічних симптомів.
При поєднанні явищ атрофічного цістоуретріта або атрофічного вагініту з клімактеричним синдромом, дислипопротеинемией і / або зниженням щільності кісткової тканини застосовуються індивідуально підібрані препарати для системної ЗГТ.
При необхідності проведення системної терапії у відсутності достатнього зниження симптомів атрофічного вагініту і цістоуретріта (з 5 до 1-2 балів за шкалою Barlow) до системної терапії можуть додаватися місцеві препарати естріолу 2-3 рази в тиждень.
Ефективність терапії урогенітальних розладів легкого ступеня становить понад 70%.
Середній ступінь тяжкості
При поєднанні симптомів урогенітальних розладів середнього ступеня тяжкості з системними порушеннями (серцево-судинними, остеопорозом, клімактеричним синдромом) проводиться поєднане призначення індивідуально підібраних препаратів для системного впливу і місцева терапія препаратами 2-3 рази в тиждень.
У разі відсутності показань до системної терапії, наявності абсолютних протипоказань до неї або віку жінки на момент першого звернення більше 65 років проводиться місцева терапія естріолом щодня, а при зниженні інтенсивності симптомів - 2-3 рази в тиждень.
З огляду на, що основним критерієм тяжкості урогенітальних розладів є наявність істинного нетримання сечі при напрузі або неутримання сечі, бажано проведення поєднаної терапії (місцевої і системної) не менше 6 міс для нормалізації уродинамических показників.
В даний час триває дослідження, присвячене вивченню ефективності застосування комбінації ЗГТ і агоністів a-адренорецепторів (мідодрін в індивідуально підібраній дозі 2, 5 мг 1-2 рази на день). Попередні дані дозволяють судити про високу ефективність такого поєднання при істинному нетриманні сечі при напрузі.
Ефективність терапії середньої тяжкості урогенітальних розладів при розвиненому істинному нетриманні сечі при напрузі не перевищує 55-70%. Втрати сечі стають рідше в 3-4 рази, але залишаються при великому фізичному навантаженні, переповненні сечового міхура. Ми вважаємо, що це пов'язано з більшою тривалістю постменопаузи і малозворотні змінами в колагенових структурах, що беруть участь в створенні уретральной підтримки.
Важка ступінь тяжкості
У разі наявних свідчень до системної замісної терапії проводиться комбінована терапія індивідуально підібраними препаратами для системної ЗГТ в поєднанні з місцевим введенням препаратів естріолу і одним з препаратів адитивного впливу, виявляють вибіркову дію на холінергічні і андренергіческіе рецептори, розташовані в м'язовій стінці сечового міхура і різних структурах урогенітального тракту.
У зв'язку з тим, що у 20% хворих були клінічні і уродинамические ознаки гіперактивного сечового міхура, ми використовували для лікування цієї групи хворих поєднання ЗГТ і конкурентного антагоніста мускаринових рецепторів толтеродина (детрузітол) - 2 мг 2 рази на день (індивідуально). Толтеродин є конкурентним антагоністом холінергіческіх мускаринових рецепторів, які локалізуються в сечовому міхурі і слинних залозах.
Дослідженнями останніх років показано, що на відміну від інших препаратів (насамперед оксібутідіна), що володіють Антімускаріновие дією, толтеродин селективен відносно рецепторів сечового міхура у порівнянні з рецепторами слинних залоз, що визначає його кращу переносимість і прийнятність в порівнянні з оксібутідіном, особливо при індивідуальному підборі дози. Як показали наші дослідження, застосування толтеродину сприяє стабілізації функції сечового міхура і зникнення ознак гіперактивності сечового міхура вже через 1 міс лікування у 82% хворих, проте комбінована з ЗГТ терапія є більш ефективною, так як через 3-6 міс від її початку одночасно купуються симптоми атрофічного вагініту і цістоуретріта.
Комбіновану терапію необхідно проводити протягом 6 місяців і більше. після чого питання про тип терапії вирішується індивідуально по відношенню до кожної пацієнтки.
Ефективність терапії для групи хворих з важким ступенем розладів не перевищує 35%. Ми вважаємо, що низька ефективність терапії цієї групи хворих обумовлена тривалістю постменопаузи більше 10 років, незворотними змінами в колагенових структурах уретральной підтримки, а також, можливо, наявними віковими порушеннями в ЦНС.
ЗГТ при урогенітальних розладах повинна призначатися тривало. Ефективність лікування урогенітальних розладів тим вище, чим раніше вона розпочата.
Детрузітол (торгова назва)
(Pharmacia Upjohn)