Підтримка нормальної обсягу позаклітинної рідини вкрай важливо для повноцінної функції клітин організму. Позаклітинна осмолярність впливає на форму клітини і розподіл іонів по обидві сторони клітинної мембрани. Адекватні концентрації іонів в позаклітинних середовищах необхідні для нормального функціонування іонних каналів, формування мембранних потенціалів та інших процесів міжклітинної взаємодії.
За регуляцію водно-сольового обміну і стабільність осмотичного тиску плазми
крові в організмі відповідає комплексна регуляторна система, що включає ендокринні, нервові і паракрінние механізми.
Компонентами даної системи є вісь гіпоталамус-нейрогипофиз, осморецепторная і барорецепторная сенсорні системи і нирки.
Пріоритет в підтримці водного балансу мають гіпоталамо-нейрогіпофізарного вісь і її ключовий гормон - антидіуретичний гормон (АДГ), вазопресин.
Фізіологічні ефекти АДГ
АДГ на рівні нирки підвищує реабсорбцію води в дистальних канальцях і збірних трубочках. Даний ефект вазопресину здійснюється за допомогою його зв'язування зі специфічними G-протеінассоціірованнимі рецепторами на базолатеральной мембрані інтерстиціальної поверхні клітин канальців нирки і підвищення активності аденілатциклази, з подальшим синтезом циклічного аденозинмонофосфату АМФ (цАМФ). Відомо три типи рецепторів до вазопресину - V1, V2, V3. Водний баланс регулюється вазопресином через рецептори V2. Проникність клітин дистальних канальців і збірних трубочок визначається числом водних каналів (аквапорінов) в апікальній мембрані. При відсутності АДГ число аквапорінов невелика, і епітелій практично непроникний для води, тому з організму виводиться велика кількість гіпотонічної сечі. Приєднання АДГ до рецепторів веде до збільшення концентрації внутрішньоклітинного месенджера - цАМФ, що активує протеїн, що забезпечує пасивну реабсорбцію води, за допомогою вбудованих в апикальную мембрану водних каналів.
Основне місце експресії V1-рецепторів, що приводить до вазоконстрикції, - гладка мускулатура судин. У фізіологічних концентраціях АДГ не впливає на артеріальний тиск, а вазопресорний ефект проявляється при викиді великих кількостей гормону на тлі різкого падіння артеріального тиску (при крововтраті, шоку). V1-рецептори знайдені також в мозковому шарі нирок, печінки і мозку (гіпокамп, гіпоталамус). В гепатоцитах АДГ стимулює глікогеноліз і глюконеогенез. Крім того, АДГ, взаємодіючи з V1-рецепторами в ЦНС, підсилює пам'ять. Активація тромбоцитарних V1-рецепторів сприяє їх агрегації. V3-рецептори локалізовані в кортікотрофах аденогипофиза, їх стимуляція сприяє підвищенню секреції адренокортикотропного гормону.
Регуляція секреції АДГ
Вазопресин синтезується в супраоптичних і паравентрікулярних ядрах гіпоталамуса. Далі гормон утворює комплекси зі специфічними білками-носіями (нейрофізін) і транспортується по аксонах через супраоптікогіпофізарний тракт в нейрогипофиз, де відбувається його звільнення під дією різних стимулів.
У фізіологічних умовах головним фактором, що регулює секрецію вазопресину, є осмолярність плазми. Осморецептори гіпоталамуса чутливі до коливань осмолярності - зсув усього на 1% призводить до помітних змін секреції вазопресину. При зниженні осмолярності плазми нижче порогового рівня (близько 280 мосм / кг) секреція гормону гальмується, що призводить до виведення великого обсягу максимально розведеної сечі. Коли осмолярність досягає приблизно 295 мосм / кг, концентрація АДГ стає достатньою для забезпечення максимального антидиуретического ефекту (об'єм сечі 2 / добу). Лікаря повинні цікавити такі питання: який обсяг випивається і виділюваної рідини в добу; чи впливає поліурія / полидипсия на звичайну активність пацієнта; чи має місце нічний енурез або ніктурія; який обсяг випивається на ніч рідини; чи встановлені в анамнезі або при клінічному обстеженні дані, що вказують на дефіцит або надлишкову секрецію інших гормонів або наявність внутрішньочерепної пухлини.
Поліурія виникає, коли секреція АДГ стає недостатньою для забезпечення концентраційної здатності нирок, т. Е. Знижується більш ніж на 75%. Гиперосмолярность плазми, обумовлена полиурией, компенсується полидипсией. Незалежно від тяжкості полиурии полидипсия може підтримувати осмолярність плазми на нормальному рівні. Порушення механізму формування відчуття спраги або обмеження споживання рідини є причинами гиперосмолярности плазми і гіпернатріємії у хворого нецукровий діабет.
Таким чином, головні симптоми нецукрового діабету - поліурія і полідипсія. Обсяг сечі коливається від декількох літрів на добу при парціальному центральному нецукровому діабеті (з частковим дефіцитом АДГ) до 20 літрів на добу при повному центральному нецукровому діабеті (з відсутністю АДГ), причому поліурія виникає, як правило, раптово. Хворі п'ють дуже багато і зазвичай воліють холодні напої. Якщо споживання рідини обмежують, то осмолярність плазми швидко зростає і з'являються симптоми ураження центральної нервової системи (дратівливість, загальмованість, атаксія, гіпертермія та кома).
Неврологічні симптоми при нецукровому діабеті гипоталамического генезу включають головні болі, блювоту, обмеження полів зору. Гипопитуитаризм гипоталамического походження часто асоційований з нецукровий діабет. 70% пацієнтів з нецукровий діабет внаслідок пухлин гіпофіза / гіпоталамуса мають дефіцит соматотропного гормону (СТГ) і 30% - дефіцит інших гормонів аденогіпофіза.
У новонароджених і дітей грудного віку клінічна картина нецукрового діабету значно відрізняється від такої у дорослих і досить важка для діагностики: діти раннього віку не можуть висловити бажання про збільшенні споживання рідини, і якщо патології не буде діагностована вчасно, можливий розвиток незворотних ушкоджень мозку. Новонароджені з нецукровий діабет внаслідок перинатальних гіпоталамічних пошкоджень втрачають у вазі, розвивається гіпернатріємія. У дітей грудного віку провідними симптомами є повторні епізоди гипернатриемии і блювоти. Летальні результати пов'язані з комою і судомами. Діти погано ростуть, страждають від анорексії і блювоти при прийомі їжі. Діти можуть віддавати перевагу воду молоку. Частою причиною звернення до лікаря стає затримка розумового розвитку. Ці симптоми - наслідок хронічної гіповолемії і гиперосмолярности плазми крові. Осмолярность сечі ніколи не буває високою. До моменту встановлення діагнозу дитина зазвичай має виражений дефіцит ваги, суху і бліду шкіру, у нього відсутні потовиділення і сльозовиділення. Поліурія може викликати енурез, ніктурія порушує сон, призводить до втоми. Явна гіпертонічна дегідратація виникає тільки при нестачі пиття.
Лабораторні діагностичні критерії нецукрового діабету: великий об'єм сечі (як правило,> 3 л / добу), гипостенурия, тобто питома вага сечі у всіх порціях за добу менше 1008 при відсутності азотемії, низький рівень АДГ в плазмі крові, що не відповідає її осмолярності.
Суттєве значення в діагностиці центрального нецукрового діабету має МРТ головного мозку. У нормі нейрогипофиз є область яскравого світіння на Т1-зважених знімках. Яскрава пляма нейрогипофиза відсутня або слабо простежується при центральній формі нецукрового діабету внаслідок зниженого синтезу вазопресину. Крім того, за допомогою МРТ виявляють пухлини, вади розвитку гіпоталамо-гіпофізарної області, при яких може мати місце нецукровий діабет.
лікування
Мета лікування - відшкодування дефіциту АДГ, найчастіше для цього використовують десмопрессин - препарат АДГ пролонгованої дії. Антидіуретичний ефект його триває 8-20 годин, вазопресорний ефект мінімальний. Дітям і дорослим препарат призначають у вигляді крапель в ніс або у вигляді аерозолю для інтраназального введення. Краще починати лікування ввечері, щоб підібрати найменшу ефективну дозу, що запобігає никтурию. Зазвичай достатньо 5-10 мкг десмопресину 1-2 рази на добу.
Можна призначати хлорпропамид, так як він не тільки підсилює дію АДГ на ниркові канальці, а й стимулює секрецію АДГ. Хлорпропамід призначають всередину в дозах 250 500 мг / сут. Стимулюють секрецію АДГ клофибрат і карбамазепін, останній також підвищує чутливість нирок до АДГ.
Нецукровий діабет у вагітних
Це минуще стан, обумовлене руйнуванням АДГ в крові плацентарних ферментами, наприклад цістініламінопептідазой. Нецукрового діабету у вагітних властиві ознаки як центрального, так і нефрогенного нецукрового діабету. Поліурія виникає зазвичай в третьому триместрі, а після пологів проходить без лікування. Рівень АДГ знижений. Поліурія не зменшується при лікуванні вазопресином або аргіпрессіном, але піддається лікуванню десмопресином.
нервова полидипсия
Це захворювання називають також первинної полидипсией, або діпсогенним нецукровий діабет.
Захворювання може бути обумовлено як органічними, так і функціональними порушеннями відділів ЦНС, контролюючих секрецію АДГ і угамування спраги. Полідипсія виникає, коли поріг осмолярності плазми для втамування спраги стає більш низьким, ніж поріг осмолярності для запуску секреції АДГ (в нормі поріг осмолярності плазми для втамування спраги вище, ніж для секреції АДГ). Таке збочення нормального співвідношення між спрагою і секрецією АДГ обумовлює стійку полідипсія і поліурія.
Діагностичні критерії нервової полидипсии: гіпоосмолярність плазми, сечі, знижений рівень АДГ в плазмі.
Для лікування нервової полидипсии препарати АДГ і тіазидні діуретики застосовувати не можна, так як вони обмежують виведення води, не зменшуючи її споживання, і тому можуть викликати важку водну інтоксикацію. Основні зусилля лікаря повинні бути спрямовані на корекцію поведінки та психіки хворого з тим, щоб зменшити споживання рідини.