Посібник з урології для студентів: ОСНОВНІ АСПЕКТИ АМБУЛАТОРНОГО ДОГЛЯДУ ЗА урологічних хворих
ОСНОВНІ АСПЕКТИ АМБУЛАТОРНОГО ДОГЛЯДУ ЗА урологічних хворих
КАТЕТЕРИЗАЦІЯ І ПУНКЦІЯ сечового міхура
Необхідність у виконанні катетеризації сечового міхура настає, як правило, при гострій затримці сечовипускання. Основна мета першої допомоги при гострій затримці сечі полягає в спорожненні сечового міхура, найбільш результативним способом якого є катетеризація. Якщо дані анамнезу, вік хворого змушують припускати в якості причини затримки сечовипускання аденому передміхурової залози, або відповідно до нової термінології доброякісну її гіперплазію (ДГПЗ), то невідкладна допомога повинна бути почата з проведення в сечовий міхур гумового катетера, найкраще з судженим дзьобовидним кінцем (катетер Тимана).
Слід зазначити, що при різкому переповненні сечового міхура, скупченні в ньому 1л сечі і більше, випорожнення його потрібно виробляти повільно і поступово, щоб уникнути швидкого зниження тиску в його порожнині, яке може привести до різкого кровенаполнению розширених і склеротично змінених вен міхура, їх розриву і кровотечі. У клінічній практиці це ускладнення спостерігається дуже рідко, але треба постійно пам'ятати про його можливості і спорожняти сечовий міхур окремими порціями по 300-400 мл, перетискаючи катетер на 2-3 хвилини.
Якщо ж провести гумовий катетер не вдається, то належить користуватися проведення металевого катетера, але останню маніпуляцію повинен виконувати лікар уролог, тому в тих випадках, коли проведення катетера по уретрі не вдалося і неможливо негайно доставити хворого до уролога, слід вдатися до надлобковій пункції.
Техніка надлобковій пункції. Надлобкову пункцію проводять в положенні хворого на спині. Попередньо голять шкіру надлобковій області і лобка і обробляють її спиртовмісних розчинів йоду. Руки обробляють як перед операцією. При переповненому сечовому міхурі складка передньої парієтальної очеревини зміщується догори і міхур безпосередньо прилягає до передньої черевної стінки. Тому надлобковая пункція сечового міхура порівняно безпечна при строгому дотриманні наступних правил її проведення: перед пункцією необхідно шляхом перкусії переконається в тому, що сечовий міхур виступає над лобком. Лівою рукою злегка відтягаю шкіру надлобковій області у напрямку до пупка, щоб розправити її складки. У праву руку беруть стерильну металеву голку довгою 15-20 см і внутрішнім діаметром близько 1 мм і в строго перпендикулярному напрямку голкою проколюють передню черевну стінку по середньої лінії на 2 см вище лінії лобка. Нижчий проведення голки небезпечно через можливість поранення передміхурової залози, якщо вона значно збільшена. При проведенні голки відчуваються два щільних шару (шкіри і апоневроз прямих м'язів живота). Голку проводять з приєднаним до неї шприцом при постійному зволіканні поршня. Про попаданні голки в сечовий міхур судять по появі в шприці сечі. Після цього для зручності збирання виділяється по голці сечі на павільйон її одягають гумову трубку.
Якщо після успішно виконаної пункції сечового міхура самостійне сечовипускання не відновилося, то хворого слід направити в урологічний стаціонар. У разі якщо гумовий катетер з труднощами вдалося провести в сечовий міхур, то після його спорожнення катетер краще не видаляти, а залишити в якості постійного, так як наступна катетеризація може не увінчатися успіхом.
При установці постійного катетера (катетер Foley) важливо, що б він знаходився на належній глибині. Правильна установка постійного катетера проводиться за допомогою наступного прийому. Катетер вставляють свідомо глибоко, потім поступово витягають назад до припинення струменя сечі або промивної рідини, що виділяється по катетеру, після чого вводять його на 1,5-2 см глибше і в цьому положенні фіксують. Кріплення постійного катетера до статевого члена здійснює марлевими шнурками. Їх зав'язують на катетері у зовнішнього отвору уретри, а вільні кінці на статевому члені, попередньо обгорнутими марлевою серветкою, негайно за головкою. Після зміцнення катетера рекомендується ще раз переконатися в правильному його положенні, що підтверджується вільним витікання промивної рідини оддихаючи. Хворого з постійним катетером слід якомога швидше транспортувати в урологічний стаціонар.
Догляд за хворими з епіцістостоми.
Значну групу хворих в урології складають пацієнти з сечоміхуреві дренажем (надлобковій трубкою, епіцістостоми, цистостомія), що залишаються на тривалий час. а в ряді випадків - довічно. В першу чергу, це хворі на доброякісну гіперплазію передміхурової залози II і III стадії, яким цистостома проводилася як перший етап аденомектоміі при II стадії і довічно при III стадії захворювання. Цістостомію доводиться виконувати як паліативну операцію при злоякісних процесах передміхурової залози, сечового міхура, а також при атонії сечового міхура, стриктурах і облітерації сечівника.
Після високого перетину сечового міхура з залишенням постійного (або на тривалий час) надлобкового сечоміхурового дренажу користуються голівчатими гумовими катетерами - Пеццера, Малеко, Фолі, які при сформованому свище не вимагають фіксації. Зміну їх проводять не рідше 1 разу на місяць, щоб уникнути закупорки сечовими солями, псування гуми, і можливого відриву головки при видаленні катетера. Зміна його потребує певного досвіду, її виробляє лікар-уролог.
Слід зауважити, що з перерахованих катетерів перевагу потрібно віддати катетеру Фолі, так як і видалення його з сечового міхура і введення через сечоміхуровий свищ проводиться в спав стані катетера, що значно полегшує маніпуляцію. Після епіцистостомії при гнійної або кров'яною сечі міхур щодня промивають через надлобковий дренаж дезінфікуючими розчинами.
Хворі з епіцістостоми можуть довго перебуває під амбулаторним наглядом лікаря або медичної сестри, яка здійснює перев'язки і регулярні (не рідше двох разів на тиждень) промивання сечового міхура. При промиванні необхідно наповнювати сечовий міхур досить великою кількістю підігрітою до температури тіла дезінфікуючої рідини (100-200 мл), щоб уникнути стійкого скорочення (контрактури) міхурово стінки з подальшими його рубцевим сморщиванием. Зовнішній кінець дренажної трубки при русі хворого опускають в мочепріемний посудину, який підвішують під одежної у живота або стегна, а на ніч - в посудину, що стоїть біля ліжка.
При достатньої ємності сечового міхура хворий може в денний час обходиться без мочепріемнка, закриваючи зовнішній кінець дренажної трубки і спорожняючи сечовий міхур періодично, при появі позиву на сечовипускання.
Догляд за хворими з нефро- і уретеростомой
Ряд оперативних посібників на нирці іноді завершується накладенням нефростоми і чи нефропієлостомія. Це означає необхідність постійного дренування порожнинної системи нирки дренажною трубкою, яка вводиться в ниркову миску через паренхіму органу і фіксується до ниркової капсулі, а потім і до шкіри при зашивання операційної рани. Найчастіше накладення нефростоми є один з етапів лікування гострого гнійного пієлонефриту, коралловидного нефролитиаза, реконструктивно-відновлювальних операцій на нижніх сечових шляхах і є тимчасовим заходом, що закінчується видаленням ниркового дренажу і відновленням нормальної уродинаміки. У ряді випадків нефростома встановлюється довічно, коли неможливо іншим шляхом дренувати нирку і усунути перешкоду, що порушує відтік сечі з неї. В даному випадку мова йде про паллітівних оперативних посібниках у онкологічних хворих.
Слід звернути увагу на необхідність дбайливого ставлення до нефростоміческого трубці. Справа в тому, що випадання функціональної дренажної трубки в перші післяопераційні дні, до сформування свищуватого каналу являє собою грізне ускладнення, так як в цей період дренажну трубку дуже важко або просто неможливо поставити на місце, тобто ввести порожнинну систему нирки. Тому потрібна максимальна обережність у поводженні з дренажною трубкою при поверненні, перекладанні такого хворого і перев'язках. Трубка повинна бути ретельно укріплена, що зазвичай здійснюється за допомогою марлевої тасьми, обв'язують навколо тулуба. Зовнішній кінець дренажної трубки опускається в мочепріемний посудину або пакет.
Всі ці вимоги необхідно дотримуватися і тим хворим, які виписуються зі стаціонару з постійною нефростома.
Тривалий час, що минув з моменту операції, сприяє формуванню норицевого ходу за місцем стояння нефростоміческого трубки, що згодом робить можливим зміну нефростоміческого дренажу.
При поганому функціонуванні нефростоми (найчастіше вона забивається солями, згустками слизу і гною або кров'яними згустками) необхідно негайне втручання лікаря. Спроба відмивання дренажної трубки може бути зроблена за допомогою шприца об'ємом 10-20 см3.
Що стосується догляду за хворими з уретеростомамі, то слід зазначити, що виведення сечоводів на шкіру передньої черевної стінки, як правило, робиться онкологічним хворим, коли внаслідок злоякісного процесу в органах малого таза відбувається здавлення сечоводів зростаючою пухлинної тканиною, виникає двостороння блокада нирок, далі розвивається гідронефротична трансформація нирок з атаками пієлонефрит та дедалі більшої ниркової недостатності. Тому, природно, що єдиним оперативним посібником паліативного характеру для таких хворих, що продовжує життя, є виведення обох сечоводів интубируют поліхлорвініловими дренажними трубками, діаметр яких відповідає розмірам вихідного отвору сечоводу. Іноді, разі не розширених в діаметрі сечоводів доводиться як дренажних трубок використовувати сечоводо катетери № 8-10. За допомогою липкого пластиру дренажні трубки фіксуються до шкіри передньої черевної порожнини і опускають в мочеприймальник. Для того що б дренажні трубки якомога менше засмічувати солями і слизом хворому слід рекомендувати рясне пиття, не менше 1,5-2 л рідини в добу, рослинні сечогінні, а так само дієту, яка виключає велику кількість пуринових підстав (наваристі бульйони, жирне смажене м'ясо та ін.). У разі, якщо уретеростома перестала функціонувати, а по ній постійно краплями повинна оттекать сеча, необхідна її заміна, яку може здійснити лікар уролог.