При наслідки пошкоджень найбільш часто зустрічаються такі деформації:
- деформація нігтьової пластинки;
- дефект або відсутність нігтьової пластинки;
- когтевіднимі деформація нігтя;
- рубцева деформація навколишніх ніготь тканин з розвитком розгинальній контрактури дистального міжфалангового суглоба.
Посттравматичні деформації нігтя.
У тих випадках, коли посттравматическая деформація нігтя пов'язана з неусунуті зміщенням фрагментів дистальної фаланги пальця, може бути виконана операція корекції форми нігтьового ложа.
Техніка операції. Нігтьову пластинку на рівні деформованої зони резецируют, і на цій ділянці січуть рубцеві тканини разом з наявними кістковими виступами. Утворився дефект м'яких тканин закривають деепідермізірованним перехресним жировим клаптем з сусіднього пальця.
При мінімальних дефектах тканин, в тому числі що утворилися після видалення гнійного вогнища, використовують острівцевий жирової клапоть на периферичної судинної ніжці з цього ж пальця.
Техніка операції. З доступу по нейтральній бічній лінії пальця оголюють один з власних долонних судинно-нервових пучків пальця. На рівні основної фаланги пальця формують жирової клапоть, пов'язаний з пальцевим судинним пучком. Останній виділяють в периферичному напрямку до точки ротації, включаючи в судинну ніжку навколишнє судини клітковину і залишаючи інтактним власний долонний палацовий нерв. При переміщенні клаптя судинну ніжку розміщують в новому ложе так, щоб не пошкодити зону нижнього матриксу.
Жирової клапоть фіксують в зоні дефекту так, щоб рельєф нігтьового ложа був відновлений, а ранову поверхню закривають протезом нігтьової пластинки.
Дефекти або відсутність нігтьової пластинки. Значні деформації та дефекти нігтьової пластинки важко усувати. У лікуванні хворих використовують два основні методи: пересадку некровоснабжаемих і пересадку кровозабезпечується трансплантатів нігтьового ложа.
Пересадка некровоснабжаемих трансплантатів нігтьового ложа. Деформовану частину нігтьової пластинки видаляють, а рубцовоізмененние тканини нігтьового ложа січуть. З I пальця стопи за допомогою леза забирають відповідних розмірів розщеплений трансплантат нігтьового ложа і переносять його в дефект тканин нігтьового ложа пальця кисті.
Після фіксації трансплантата розсмоктується мікрошвамі поверхню рани закривають штучної нігтьової платівкою. Донорський дефект ведуть відкрито.
Ефективність даного методу досить незначна і, за даними J.Pessa, дозволяє поліпшити зовнішній вигляд нігтя в 86% випадків. При пересадці більш товстих некровоснабжаемих трансплантатів нігтьового ложа тканини не приживают.
Пересадка які живлять нігтьового ложа з нігтьової платівкою є радикальною операцією, здатної забезпечити відновлення повністю втраченого нігтя. Трансплантат беруть з I пальця стопи, і включають в нього м'які тканини, матрикс, ніготь і частина кісткової фаланги. Після перенесення комплексу тканин на кисть виконання мікросудинних і невральних анастомозів дозволяє в більшості випадків отримати хороші результати.
У такій трансплантат може бути включена вся дистальна частина кісткової фаланги пальця стопи. Це полегшує закриття донорського дефекту і створює опору для пересадженого нігтя.
Описана пересадка відразу двох нігтьових комплексів на одній судинній ніжці для пластики нігтьового ложа на двох сусідніх пальцях кисті.
Когтевіднимі деформація нігтя утворюється при вкороченні кісткової фаланги пальця через відсутність достатньої опори для нігтьової пластинки. Хірургічне рішення даної проблеми можливе двома шляхами. Один з них передбачає Остеопластичні подовження дистальної фаланги. Інший - зсув усього нігтьового комплексу в проксимальному напрямку.
Остеопластичні подовження дистальної фаланги пальця. На долоні-торцсвой поверхні кукси формують і піднімають шкірний клапоть, що включає тканини нігтьового ложа і нігтьову пластинку. За допомогою тонкої спиці фіксують до кісткової культі дистальної фаланги пальця попередньо взятий некровоснабжаемий кістковий трансплантат, функція якого - забезпечити в подальшому підтримку для зростаючого нігтя. Потім долонний дефект тканин закривають перехресним шкірним клаптем з сусіднього пальця. Може бути використаний і ковзний долонний палацовий клапоть (рис. 27.8.4).
Мал. 27.8.4. Етапи остеопластичного подовження дистальної фаланги при когтевіднимі деформації нігтя.
а - вид пальця до операції: б - підведення клаптя нігтьового ложа і нігтьової пластинки; в, г - кісткова пластика; д - пластика ладонного дефекту тканин перехресним пальцевим клаптем; е - пластика ладонного дефекту тканин долонним пальцевим ковзаючим клаптем (пояснення в тексті).
Проксимальная транспозиція нігтьового комплексу. Ніготь з невеликим долонним клаптем піднімають, і сформований довгий тильний клапоть переміщують в проксимальному напрямку (рис. 27.8.5). На ладонную поверхню пальця пересаджують перехресний клапоть з сусіднього пальця. Після загоєння рани видаляють надлишок м'яких тканин на тилу пальця.
Мал. 27.8.5. Етапи корекції когтевіднимі деформації нігтя шляхом переміщення нігтьового комплексу в проксимальному напрямку (по C.Verdan, 1978).
а - формування тильного клаптя; б - переміщення клаптя в проксимальному напрямку; в - створення додаткового обсягу м'яких тканин на долонній і торцевій поверхнях пальця за допомогою перехресного пальцевого клаптя; в "і в" - подальше висічення надлишку м'яких тканин на тильній поверхні пальця (пояснення в тексті).
Рубцеві деформації навколишніх ніготь тканин. Найбільш часто зустрічається післяопікових деформація нігтьового валика з формуванням розгинальній контрактури в дистальному міжфаланговому суглобі пальця. Залежно від поширеності рубцевих змін тканин запропоновані три основні підходи до вирішення даної проблеми.
Пластика полнослойних шкірним клаптем.
Рубцова-змінені тканини поблизу нігтьового валика розтинають в поперечному напрямку, частково січуть і заміщають полнослойних шкірним клаптем (рис. 27.8.6). Це прийнятно лише при хорошому кровопостачанні тканин сприймає шкірний трансплантат ложа.
Мал. 27.8.6. Етапи усунення дерматогенні розгинальній контрактури дистального міжфалангового суглоба пальця (а, б, в) шляхом пластики полнослойних шкірним клаптем (Л).
Пластика клаптем на периферичному підставі доцільна при більш обшірньгх Рубцевих зміни тканин на рівні дистальної фаланги. На її долонно-бічній поверхні викроюють шкіряно-жирової клапоть і переміщають його в дефект м'яких тканин в зоні нігтьового валика, що утворився після розтину (висічення) рубців (рис. 27.8.7). Донорський дефект закривають розщепленим шкірним клаптем.
Мал. 27.8.7. Етапи усунення розгинальній контрактури дистального міжфалангового суглоба пальця шляхом транспозиції шкірного клаптя на периферичному підставі (Л).
Пластика зустрічними клаптями на центрально розташованому підставі. На бічних поверхнях дистальної фаланги пальця формують два зустрічних клаптя на центрально розташованому підставі і переміщують їх назустріч один одному. Донорські дефекти закривають місцевими тканинами (рис. 27.8.8)
Мал. 27.8.8. Етапи шкірної пластики при усуненні розгинальній дерматогенні контрактури дистального міжфалангового суглоба зустрічними шкірними клаптями на центрально розташованому підставі.
В.І. Архангельський, В.Ф. Кирилов