Епідеміологія
В якості збудника при посттравматичному менінгіті і менінгоенцефаліті частіше виділяють-ся грам-позитивні коки (Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus warneri, Staphylococcus cohnii, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae), рідше - грам-негативні бактерії-рії (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter anitratus ). Приблизно в 10-15% випадків зростання культури не відзначається (2).
Існує два основні шляхи поширення ін-фекции в порожнину черепа при черепно-мозковій травмі: прямий і гематогенний. При прямому воз-будитель проникає в субарахноїдальний простору-ство при дефектах твердої мозкової оболонки з потенційно інфікованих вогнищ: носоглот-ки, навколоносових пазух, зовнішнього слухового проходу. Відкрита черепно-мозкова травма, посттрав-тичних ликворея, хірургічні вмешатель-ства, установка датчиків внутрішньочерепного тиску-ня - сприятливі фактори возникнове-ня посттравматичного менінгіту. Збудник може проникати в порожнину черепа також з ран скальпа, особливо якщо до них підлягає перелом склепіння черепа. При цьому певну роль може грати поширення інфекції на емісарні вени з їх тромбозом.
При гематогенному шляху поширення інфек-ції збудник проникає в церебро-спінальної рідина з крові через судинне сплетіння або через стінку змінених вен при порушенні від-струму по ним. При менінгіті і менігоенцефаліте порушується церебральний кровотік і доставка до тканин кисню, що призводить до розвитку іше-ми Академії і гіпоксії, що є вторинними повреж-дають факторами.
За переважного поширенню ме-Нинг може бути базальним або конвекситальной. Базальний менінгіт розвивається в основному при переломах передньої або середньої черепної ямки. Конвексітальний менінгіт частіше розвивається при вдавлених переломах, проникаючих пораненнях сво-да черепа.
При ударі головного мозку відзначено двухфаз-ве розвиток набряку і асептичного запалення в зоні пошкодження. Перша фаза починається відразу після травми і триває до двох діб, друга розвивається в терміни 3-7 днів після травми. Для першої фази характерна переважно периваскулярная запальна реакція з накопиченням третьому нейтрофілів, лімфоцитів і макрофагів. При другій фазі відзначається паренхиматозная воспали-кові реакція з набряком клітин. Локальні порушення кровопостачання і гематоенцефалічного бар'єру в зоні забиття головного мозку пред-розташовують до розвитку інфекційного запалитися-ня при проникненні в цю область збудника з розвитком менінгоенцефаліту.
Розрізняють гнійний, гнійно-геморагічний, абсцедирующий менінгоенцефаліт. Вогнища енцефа-літа частіше розвиваються в зоні прямого поврежде-ня головного мозку при його пораненнях, а так само в областях його удару при вторинному распростране-ванні інфекції.
Типові прояви менінгіту включають сис-темні ознаки інфекції з лихоманкою і лей-коцітозом, а так само головний біль, нудоту і блювоту, фотофобію, гиперакузию, порушення з-знання аж до розвитку коми. Симптоми зви-но проявляються на 5-14 добу після травми. На початковому етапі розвитку ускладнення характерні порушення ментального статусу і незначне зниження рівня свідомості до оглушення. У ранні терміни з'являються або посилюються менінгеальні симптоми.
Менінгеальний синдром поєднується з общемоз-говимі проявами у вигляді головного болю, на-рушення свідомості, іноді збудження на ранніх фазах процесу або в разі субарахноїдального крововиливу. При натисканні на очні яб-локи можлива поява тонічного напруги-ня м'язів обличчя. Одним з перших менінгеальних симптомів є ригідність потиличних м'язів, пізніше виявляються позитивні симпто-ми Керніга, Брудзинського.
Наявність вогнищевих симптомів, як правило, сві-детельствует про розвиток менінгоенцефаліту. В за-лежно від локалізації вогнища запалення раз-Віва симптоми випадіння (парези кінцівок-тей, черепних нервів, явища афазії) і раздра-вання (парціальні і генералізовані епілеп-тичні напади). При залученні в процес пе-ри вентрикулярних областей переважають призна-ки дисфункції вегетативної нервової системи з грубої подкорковой симптоматикою. Характерним є поглиблення розладів свідомості, появ-ляется патологічна сонливість, чергуються з наполегливої безсонням.
ДІАГНОСТИКА
Провідним методом діагностики менінгіту являє-ся люмбальна пункція. Зазвичай відзначається изме-ня прозорості і кольору церебро-спінальної рідини (каламутна, жовтувато-біла, зеленувата) з підвищенням лікворного тиску. Візуальні характеристики церебро-спінальної рідини за-висять від виду збудника та вираженості суба-рахноідального крововиливи у потерпілого з черепно-мозковою травмою.
При лабораторному дослідженні церебро-спи-нальної рідини виявляється нейтрофільний плеоцитоз до декількох тисяч в 1ммЗ, зниження рівня глюкози. Характерна виражена клітинно-білкова дисоціація, так як підвищення рів-ня білка незначно. Посів церебро-спіналь-ної рідини дозволяє визначити вид возбуди-теля і чутливість його до антибактеріальних препаратів.
Мал. 24-1. КТ, аксіальний зріз. Посилення сигналу від оболонок мозку при менінгіті
Методи нейровізуалізації при інфекційних ускладненнях черепно-мозкової травми использу-ються частіше як допоміжні для виключення об'ємного процесу, що вимагає хірургічного втручання. Комп'ютерна томографія виявляє при менінгіті контрастування мозкових Оболо-чек (рис. 24-1). При менінгоенцефаліті обнаружи-ються гіподенсівние осередки в речовині головного мозку. МРТ також може виявити посилення сиг-налу від оболонок головного мозку і дифузні через трансформаційних змін в його речовині (рис. 24-2).
Успіх лікування посттравматичного менінгіту і менінгоенцефаліту залежить від цілого ряду фак-торів і, в першу чергу, від усунення причи-ни та правильності призначення антібактеріален-них коштів. Усунення причини може подрузі-Мева хірургічне лікування ліквореї при сти-Ханії запального процесу, проникаючих пораненнях черепа і головного мозку.
При виборі антибіотиків слід пам'ятати, що не всі вони добре проникають через гематоенце-фалічні бар'єр (таблиця 24-1).
Антибактеріальна терапія повинна бути розпочата негайно після постановки попереднього ді-агнозію. Важливо, щоб люмбальна пункція і забір матеріалу для мікробіологічного дослідження виконувалися до введення антибіотиків. Вибір ан-тібіотіка до попередньої ідентифікації воз-будителя диктується необхідністю перекрити весь спектр найбільш вірогідних збудників. Рекомендаці-дуються поєднання оксацилін + цефтазидим, ванкоміцин + цефтазидим. Антимікробна терапія коригується за результатами культурального ис-проходження і даними по чутливості виокрем-ленного збудника (таблиця 24-2).
Ріс.24-2. Магнітно-резонансна томограма, Т1 режим з кон-трастірованіем. Посилення сигналу від мозкових оболонок при менінгіті.
Таблиця 24-1. Проникнення антибактеріальних препаратів через гематоенцефалічний бар'єр
Лікування посттравматичного менінгіту і менінгоенцефаліту комплексне і включає адек-ватну антимікробну, іммунномодуліруюшую, дезінтоксикаційну терапію. Крім антибакте-ріальних препаратів, спрямованих на причину ускладнення, призначається ністатин з метою про-профілактику грибкової інфекції. Для дезінтоксі-ційний терапії використовуються переважно кристалоїдні розчини, так як застосування колоїдних препаратів може ускладнитися роз-ством гострої серцевої недостатності і набряку легень. При цьому обсяг інфузійної терапії, її швидкість регулюються в залежності від рівня артеріального тиску і діурезу.
ПРОФІЛАКТИКА
Основою профілактики посттравматичного ме-нінгіта і менінгоенцефаліту є рання адекватна хірургічна обробка ран, видалення кісткових уламків і чужорідних тіл, корекція по-сттравматіческой ликвореи. Профілактичне ис-користування антимікробних препаратів показано при відкритій проникаючої черепно-мозковій травмі.
ПРОГНОЗ І РЕЗУЛЬТАТИ
При адекватному лікуванні та відсутності обтяжуючих обставин прогноз при посттравматичному менінгіті нерідко сприятливий. Все ж леталь-ні результати зустрічаються ще досить часто - у 12-58% постраждалих, у яких протягом ЧМТ ускладнилося запаленням мозкових оболонок. От-Дален наслідки менінгіту включають, глав-ним чином, епілепсію і арезорбтівная гідро-Цефалий. Епілептичний синдром у віддаленому періоді спостерігається у 26-54% пацієнтів. Гідро-цефалія розвивається у 16,7-25,5% пацієнтів, які перенесли менінгіт.