До яких лікарів звертатися
визначення поняття
Традиційно повішення визначається як вид механічної асфіксії, що виникає внаслідок здавлення шиї петлею, затягується під вагою тіла. Однак патологічні зміни при повішення практично ніколи не обмежуються тільки асфіксією, а представляють складний комплекс травматичних змін кістково-зв'язкового апарату шийного відділу хребта, шийного відділу спинного мозку і нижніх відділів стовбура головного мозку, різноманітних пошкоджень м'яких тканин шиї, гортані і трахеї, а також ішемічних уражень головного мозку і розвитку респіраторного дистрес-синдрому внаслідок здавлювання шиї петлею.
Таким чином, правильніше було б визначати повішення як комплекс травматичних змін шиї і патологічних зрушень в організмі, що розвиваються в результаті здавлення шиї петлею, затягується вагою тіла. Зазвичай петля являє собою кільце або вузол, один кінець якого закріплюється нерухомо. Час від часу для задушення можуть використовуватися інші предмети, наприклад спинка стільця або розвилка дерева. Близьким по патогенезу до повішення є так зване удавленіе, при якому петля затягується не під дією ваги тіла, а в результаті докладання зусиль до кінців зашморгу.
причини захворювання
Згідно з даними популяційних досліджень, в розвинених країнах повішення становить до 5% всіх травм, а з урахуванням інших типів странгуляційної асфіксії в ряді країн досягає 10% всіх випадків травм. Смерть в результаті странгуляции в світі складає до 2,5% всіх травматичних смертей. Жінки гинуть в результаті повішення кілька частіше чоловіків, в той час як чоловіки частіше стають жертвами так званої аутоеротичної асфіксії. Суїцидальні спроби шляхом повішення також частіше роблять чоловіки. До груп ризику отримання травм і загибелі в результаті повішення прийнято відносити дітей, недавно навчилися стояти і ходити, підлітків, а також осіб віком від 30 до 40 років.
Маленькі діти можуть ставати жертвами так званої постуральної асфіксії, що виникає внаслідок здавлення органів шиї при фіксації голови дитини над опорою (спинка ліжка, підвісні іграшки і т. Д.). Постуральну асфіксію доцільно розглядати як різновид неповного повішення.
Підлітки і дорослі гинуть в результаті самогубств в стані депресії, а також в результаті випадкових повішень і аутоеротичної асфіксії. Повішення з метою самогубства займають домінуюче становище як серед підлітків, так і серед дорослих. Друге місце по народження у підлітків займають випадкові повішення, в той час як у дорослих дещо частіше спостерігається аутоеротичної асфіксія. Кримінальні повішення і повішення з метою страти, прийняті в деяких країнах, в даний час складають незначну частину смертей в результаті даного виду травми.
В даний час запропоновано декілька класифікацій повішення, що мають як клінічне, так і судово-криміналістичне значення. Так, повішення прийнято класифікувати по його мети. Виділяють повішення з метою страти або вбивства, з метою самогубства, аутоеротичної асфіксію, а також випадкове повішення. По розташуванню тіла щодо опори виділяють повне і неповне повішення. При повному повішення ноги не торкаються опори. За способом здійснення виділяють короткий падіння (short drop), стандартне падіння, довге падіння, підвішування, а також повішення за допомогою спеціальних пристроїв. Також прийнято виділяти удавления і постуральні асфіксії. При короткому падінні петля затягується вагою тіла, що впав з висоти менше одного метра. При стандартному повішення тіло падає з висоти 1-1,5 м. Дані види повішень частіше спостерігаються в побутових умовах. При довгому падінні петля затягується вагою тіла, що падає з висоти більше 2 м. Підвішування відрізняється від класичного повішення тим, що вільний кінець вузла не закріплений, а перекинутий через який-небудь об'єкт, і за нього здійснюється тракція з силою, достатньою для того, щоб підняти тіло жертви над опорою. Прикладом повішення за допомогою різних пристроїв може служити застосування пристрою upright jerker. Цей пристрій використовувався для здійснення страт в США в XIX і на початку XX століття.
Крім того, існує класифікація петель по типу матеріалу: жорсткі, напівтверді і м'які. Також виділяють рухомі та нерухомі петлі. Рухливі петлі зав'язуються за допомогою ковзних вузлів і активно затягуються в момент повішення. Прикладом таких петель є петлі, зав'язували вузлом slipknot, який застосовується для здійснення страт, або петлі, виготовлені з ременів, де функцію вузла виконує пряжка. Нерухомі петлі, відповідно, активно не затягуються і в момент повішення зберігають свій діаметр. Від ступеня жорсткості матеріалу, з якого виготовлена петля, залежить ступінь пошкодження м'яких тканин шиї, особливо розташованих поверхнево.
Механізми виникнення і розвитку захворювання (патогенез)
Патогенез повішення досить складний і залежить від багатьох факторів, що визначають наявність і переважання тих чи інших типів ушкоджень. Слід особливо відзначити, що шия внаслідок свого анатомічної будови є високоуязвімой частиною тіла для компресійних, дистракційних і странгуляціонних пошкоджень. Уразливість шиї визначається цілою низкою чинників, а саме малим діаметром, відсутністю захисних кісткових утворень, поверхневим розташуванням великих судин і верхніх дихальних шляхів, відносно слабким кістково-зв'язковим апаратом шийного відділу хребта.
Тяжкість і співвідношення специфічних ушкоджень, обумовлених повішенням, визначається умовами його здійснення. Найбільш важкі, часто несумісні з життям ушкодження виникають при довгому і стандартному падінні, коли петля затягується під дією ваги тіла, що рухається зі значним прискоренням. В даному випадку на перший план виходять важкі ушкодження шийного відділу хребта, а також верхніх відділів спинного мозку і стовбура головного мозку. Повішення з довгим падінням в переважній більшості випадків супроводжується миттєвою загибеллю потерпілого внаслідок декапитации. Травматичні зміни шийного відділу хребта і основи черепа в даному випадку представлені так званими катівські переломами або «переломами повішених». Специфіка даних переломів визначається розташуванням вузла петлі і напрямком зусилля. При розташуванні вузла під підборіддям спостерігається відрив дуги другого шийного хребця ( «англійське повішення»). При розташуванні вузла за вухом ( «римське повішення») спостерігається перелом конділовідних відростків потиличної кістки. Дані пошкодження супроводжуються несумісними з життям ушкодженнями стовбура головного мозку і верхнешейного відділу спинного мозку.
Дистракційні пошкодження шийного відділу спинного мозку і стовбура головного мозку, які не супроводжуються кістковими ушкодженнями, також дуже часто супроводжуються загибеллю або стійкою глибокої інвалідизації постраждалих.
Механізми патогенезу повішень, при яких не відбувається затягування петлі вагою тіла, що падає зі значним прискоренням, дещо відрізняються від описаних вище. Дистракційні пошкодження стовбура головного мозку і спинного мозку також мають місце, але їх вираженість і значимість трохи нижче. Домінуюче значення при коротких падіннях, задушених, підвішування і постуральних асфіксії набуває здавлювання петлею великих судин шиї і дихальних шляхів. Особливо показово дані механізми виглядають на прикладі неповного повішення і постуральної асфіксії. Прийнято розглядати розвиток патологічних змін в такий спосіб. Здавлювання шиї петлею спочатку призводить до обструкції яремних вен і застою крові в венах головного мозку з розвитком гіпоксії мозку і втратою свідомості. Зниження м'язового тонусу підсилює здавлювання шиї і викликає обструкцію сонних артерій і дихальних шляхів, що, в свою чергу, посилює гіпоксію і призводить до загибелі потерпілого, якщо здавлювання шиї не припинена негайно. Для здавлювання яремних вен дорослої людини досить тиску в 2 кг, компресія сонних артерій досягається при тиску в 3 кг, а обструкція гортані - при тиску в 15 кг. Велике значення в патогенезі повішення має здавлювання петлею каротидного синуса, який є потужною рефлексогенні зоною, яка має широкі зв'язки з центрами регуляції серцевої діяльності та судинного тонусу. Вплив на вказане освіту призводить до різкого зниження судинного тонусу і пригнічення серцевої діяльності з розвитком колапсу, що сприяє зниженню м'язового тонусу, збільшенню компресії органів шиї і в кінцевому підсумку - до посилення гіпоксії. Розвитку колапсу також сприяє безпосереднє здавлювання блукаючого нерва (вагусний колапс). Слід зазначити, що колапс внаслідок компресії каротидного синуса досить часто розглядається як компонент патогенезу вагусного колапсу, оскільки реалізація рефлекторних зв'язків здійснюється саме за допомогою блукаючого нерва.
Клінічна картина захворювання (симптоми і синдроми)
Розрізняють чотири стадії процесу вмирання при странгуляційної асфіксії (тривалістю від декількох секунд до хвилин):
1-я - свідомість збережена, глибоке і часте дихання з участю всіх допоміжних м'язів, прогресуючий ціаноз шкірних покривів, тахікардія, підвищення артеріального і венозного тиску;
2-я - свідомість втрачається, розвиваються судоми, мимовільні сечовипускання і дефекація, дихання аритмичное, рідкісне;
3-тя - термінальна пауза;
4-я - агональное дихання, його зупинка, смерть.
Клінічна картина повішення характеризується наявністю специфічних місцевих змін шиї, а також симптомами ушкодження центральної нервової системи як внаслідок травми, так і в результаті гіпоксії.
На момент огляду пацієнт може перебувати у свідомості або свідомість його може бути пригнічена аж до коми внаслідок травматичного і / або гіпоксичного ушкодження центральної нервової системи.
При огляді шиї звертає на себе увагу наявність странгуляційної борозни - сліду від петлі, рук або предметів, за допомогою яких здійснювалося удавленіе. Також зазвичай є садна і синці на шкірі. Можлива деформація шиї внаслідок набряку м'яких тканин або наявності гематом. Досить часто спостерігаються плями Тардье (петехії на шкірі голови і шиї і субкон'юнктивальні крововиливи). Пацієнти в свідомості можуть пред'являти скарги на утруднення дихання, болючість при ковтанні і пальпації гортані. Може спостерігатися деформація гортані, дисфонія, дисфагія, гемоптое, стридорозне дихання, осиплість голосу.
В такому випадку кістково-зв'язкового апарату хребта, а також шийних м'язів при огляді спостерігається вимушене положення голови, болючість, скутість або неможливість рухів в шийному відділі хребта. При пальпації остистих відростків визначається їх болючість.
Пошкодження шийного відділу спинного мозку супроводжується відповідною неврологічною симптоматикою у вигляді тетраплегии або тетрапареза, тетраанестезіі, дихальних розладів (при ураженні четвертого шийного сегмента), синдрому Бернара - Горнера (птоз, піоз, енофтальм). При високому ураженні описана неврологічна клініка може супроводжуватися розладом свідомості.
При пошкодженні стовбура головного мозку спостерігається пригнічення свідомості аж до коми, розлад функції дихання та серцевої діяльності. Неврологічні прояви травми стовбура головного мозку характеризуються розвитком бульбарного синдрому у вигляді периферичного паралічу м'язів мови, м'якого піднебіння, голосових зв'язок, надгортанника. У структурі бульбарного синдрому також спостерігається випадання чутливості м'якого піднебіння, носоглотки, гортані і трахеї. При цьому спостерігається носовоївідтінок мови, дизартрія, дисфонія, розлад ковтання.
У ряді випадків повішення може супроводжуватися аспірацією блювотних мас з розвитком аспіраційного пневмоніту і респіраторного дистрес-синдрому. В даному випадку у пацієнтів може спостерігатися прискорене поверхневе дихання, ціаноз шкірних покривів, падіння артеріального тиску, множинні вологі хрипи в легенях.
Странгуляція тривалістю 7-8 хв. абсолютно смертельна.
Успіх реанімаційних заходів залежить не тільки від тривалості асфіксії, а й від локалізації странгуляційної борозни, механічних властивостей матеріалу петлі, ширини смуги здавлювання, ступеня пошкодження органів шиї.
Тяжкість перебігу постасфіктіческого відновного періоду залежить від замикання странгуляційної борозни і її локалізації. Так, найбільш важко цей період протікає при замиканні її на задній поверхні шиї, менш важко - в разі замикання на передній і бічній поверхні. При локалізації странгуляційної борозни вище гортані смерть настає дуже швидко через зупинку серця і дихання; стан погіршується порушенням венозного відтоку з порожнини черепа, важкої внутрішньочерепної гіпертензією і гіпоксією мозку. При розташуванні странгуляційної борозни нижче гортані розлади життєво важливих функцій наступають повільніше. Потерпілий зберігає здатність до усвідомлених дій.
У клінічній картині постасфіктіческого періоду на перший план виступають симптоми ураження ЦНС, різке рухове збудження з одночасним напругою всієї покресленої мускулатури, судоми. Особа, шия ціанотичні, на слизових оболонках - петехіальні крововиливи. Тахіпное, порушений ритм дихання, виражена тахікардія, гіпертензія, підвищене згортання крові. У частині постраждалих спостерігаються переломи хребта. З огляду на це, необхідна транспортування на твердій поверхні.
діагностика захворювання
Лабораторні дослідження по можливості повинні включати оцінку газів крові та пульсову оксиметрию.
Рентгенографія органів грудної клітини не тільки дозволяє зробити діагностику травм грудної клітки, а й дозволяє уточнити діагноз респіраторного дистрес-синдрому.
Обстеження постраждалих в результаті повішення обов'язково має включати консультацію ЛОР-спеціаліста з метою оцінки пошкоджень гортані і трахеї. Слід звернути увагу на те, що при виконанні рентгенівської комп'ютерної томографії шийного відділу хребта необхідно оцінити стан під'язикової кістки, переломи якої досить часто спостерігаються при повішення і можуть стати причиною вторинних ушкоджень органів шиї.
лікування захворювання
Надання невідкладної допомоги слід починати з припинення сдавливающего впливу петлі на шию. Для цього петля розрізається з обов'язковим збереженням вузла, що особливо важливо при кримінальних повішення. Якщо пацієнт знаходиться в петлі тривалий час, то витягувати його недоцільно. Слід мати на увазі, що при неповних повішеним описана успішна реанімація пацієнтів через 5 хвилин з моменту повішення. Після вилучення з петлі необхідно негайно здійснити іммобілізацію шийного відділу хребта філадельфійським коміром і шиною Kendrick's. Одночасно необхідно оцінити стан вітальних функцій пацієнта і при їх недостатності або неспроможності зробити їх термінову компенсацію згідно з алгоритмом ABC. Слід зазначити, що відновлення прохідності дихальних шляхів у постраждалих в результаті повішення шляхом інтубації може бути ускладнене внаслідок набряку гортані або перелому її хрящів. В даному випадку доцільно виконати коникотомию або трахеостомию.
При відсутності ознак біологічної смерті необхідно приступити до легенево-серцевої реанімації. Обов'язковою умовою її є перевірка прохідності верхніх дихальних шляхів. При необхідності проводять інтубацію або коникотомию з переходом на ШВЛ.
При виникненні судомного синдрому внутрішньовенно вводять 2 мл 0,5% розчину седуксену (реланиума), 10 мл 20% розчину натрію оксибутират. З метою ліквідації ацидозу вводять крапельно або струменево 200 мл 4% розчину натрію гідрокарбонату. Для поліпшення мозкового кровотоку і профілактики гіперкоагуляції використовують гепарин або троксевазин внутрішньовенно крапельно або струменево в загальноприйнятих дозах. При проведенні інтенсивної терапії необхідно застосування протинабрякових препаратів, зокрема глюкокортикоїдів (30-60 мг преднізолону), салуретиків (40-60 мг фуросеміду), 5-10 мл 2,4% розчину еуфіліну. Слід пам'ятати, що у потерпілого після виведення його зі стану клінічної смерті можлива регургітація. Для запобігання її використовують прийом Селлика - великим пальцем правої руки легко натискають на перстнеподібний хрящ з невеликим зсувом його назад і в сторону.
Потерпілий в результаті повішення повинен бути госпіталізований в багатопрофільний стаціонар. У разі повішення з метою суїциду повинна бути передбачена можливість консультації психіатра і надання психіатричної допомоги.
Постраждалі в результаті повішення повинні бути госпіталізовані в відділення реанімації та інтенсивної терапії.