Це вагітність, при якій запліднена яйцеклітина розвивається поза порожниною матки.
Частота цього захворювання серед всіх гінекологічних хворих, що надходять в стаціонар, коливається від 1 до 6%. В даний час відзначається тенденція до зростання
частоти позаматкової вагітності, що пояснюється поліпшенням діагностики цього захворювання, зростанням запальних процесів жіночих статевих органів, збільшенням кількості оперативних втручань на маткових трубах.
За локалізацією позаматкова вагітність підрозділяється на трубну (ампулярна, істміческого, інтерстиціальна), яїчниковую, черевну, вагітність в рудиментарному розі матки.
ПО частоті: рідкісні форми - інтерстиціальна, яєчникова, черевна і часто зустрічаються форми - ампулярна і істміческого.
За характером клінічного перебігу позаматкова вагітність поділяється на розвивається і порушену. У переважній більшості випадків лікарі мають справу з порушеною позаматкової беременнностью.
Ø порушення транспортної функції маткових труб:
1. перенесені раніше аднексит, ендометрит, аборти
3. порушення гормональної функції яєчників.
4. порушення розвитку статевої системи і т.д.
ЦИТЬ порушення ферментативної здатності плодового яйця
При імплантації в інтерстиціальну або істміческого частина ворсинихоріона поступово руйнують стінку труби, що призводить до виникнення внутрішньої кровотечі. Якщо ж плодове яйце імплантується в ампулярної відділі труби, то тут частіше відбувається відшарування плодового яйця, після чого скороченнями труби плодове яйце викидається через ампулярної кінець в черевну порожнину. Відбувається так званий "трубний викидень".
Т.ч. порушення вагітності може відбуватися за типом зовнішнього розриву плодовместилища (розрив яєчника, рудиментарного роги матки, інтерстиціального, істміческого і рідко ампулярного відділу маткової труби) і внутрішнього розриву плодовместилища, або трубний аборт (за таким типом найчастіше відбувається порушення вагітності, розташованої в ампулярної відділі труби .
Диференційно-діагностичні ознаки різних форм позаматкової вагітності
Прогресує-ющая позаматкова вагітність
Розрив маткової труби
Періодично погіршується, кратковре-мен-ні обмо-роки, котрі три-тільні пе-періоди удов-летворітель-но-го відбутися у-яния
Колаптоїдний стан, клініка масивної крововтрати, постійне погіршення
Характер періодично повторюваних нападів
Влзнікают раптово у вигляді гострого нападу
Мажучі кров'янисті виділення темного кольору, слідують за нападами болю, можуть бути частини децидуальної оболонки
Часто відсутні або невеликі кров'янисті
Дані вагінального дослідження
Матка менше терміну затримки місячних, поряд з маткою визначається утворення витягнутої форми, безболісний-ве, склепіння вільні
Ті ж, болючість при зміщенні матки, утворення без чітких меж, сплощення заднього склепіння
Ті ж, симптоми "плаваючою" матки, болючість матки і області придатків ураженої сторони, нависання заднього склепіння
Найбільш інформативні методи дослідження
УЗД, лапароскопія, діагности-чеський вишкрібання матки
Пункція заднього склепіння
Розрив труби. Діагностика трубної вагітності, порушеною за типом розриву труби, звичайно не викликає труднощів. У таких випадках спостерігається картина масивного внутрішньої кровотечі і перитонеального шоку.
Зазвичай у хворої буває затримка чергової менструації (але її може і не бути) і вона вважає себе вагітною. Серед повного здоров'я раптово з'являються різкі приступообразні болі внизу живота, особливо в одній з здухвинній ділянці. віддають в задній прохід, поперек або нижні кінцівки. З'являється френікус-симптом. Біль при розриві труби обумовлена не тільки її розривом, але і подразненням очеревини вилилась з пошкоджених судин кров'ю. Часто бувають короткочасна втрата свідомості, запаморочення, непритомний стан, нудота, блювота, гикавка. Сечовипускання зазвичай затримується, але може бути і прискореним. З'являються позиви на дефекацію, іноді пронос. Хвора бліда, апатично, зіниці розширені, на обличчі виступає холодний піт, губи бліді, з синюшним відтінком.
Пульс частий, слабкого наповнення і напруження, артеріальний тиск, як максимальне, так і мінімальне, знижено і прогресивно падає. Відзначається задишка.
Живіт помірно роздутий, хвора щадить його під час дихання. Перкусія та пальпація живота різко болючі, особливо на стороні труби, що розірвалася. Визначаються симптоми подразнення очеревини. Необхідно звернути увагу на так звану перкуторно хворобливість, тобто болючість при перкусії живота.
При перкусії живота, крім різкої хворобливості, що виникає в зв'язку з подразненням очеревини вилилась кров'ю, в пологих місцях черевної порожнини визначається притуплення перкуторного звуку, межа якого переміщується зі зміною положення тіла хворий. Це притуплення обумовлено наявністю вільної крові в черевній порожнині.
Гінекологічне дослідження при розриві труби
В дзеркалах - ціаноз піхви. Піхвові дослідження болісно. Особливо болючі зміщення шийки матки. Матка дещо збільшена, розм'якшена і болюча при пальпації. Іноді при пальпації створюється враження, що вона як би плаває в рідині - симптом "плаваючою" матки. Задній звід піхви згладжений або навіть випнутий, пальпація його різко болюча - "крик Дугласа".
Трубний аборт. Раптово або поволі виникають приступообразні болю типу сутичок в одній з клубових областей. Ці болі зазвичай не так сильно виражені, як при розриві труби, вони можуть припинитися і тоді хвора відчуває себе краще. Під час нападу їй навпаки погано - її гикає, рве, нудить. Іноді болі віддають в ноги, в задній прохід, з'являються позиви на дефекацію, але напад проходить і всі ці симптоми зникають або в значній мірі зменшуються.
Для судження про ступінь крововтрати велике значення має огляд хворої, при якому часто виявляється блідість шкірних покривів і слизових оболонок. Пульс зазвичай ритмічний, задовільного наполенія, не прискорений. Артеріальний тиск частіше нормальне, іноді трохи зменшено. Температура нормальна, іноді субфебрильна. Молочні залози кілька ущільнені, при натисканні з сосків часто виділяється секрет молочного кольору. Передня черевна стінка зазвичай приймає участь в акті дихання, перкусія її та пальпація злегка болючі в одній з клубових областей. При значній кровотечі в черевну порожнину відзначаються наявність в ній вільної рідини і симптоми подразнення очеревини.
Гінекологічне дослідження при трубному аборті
Дослідження в дзеркалах - ціаноз слизової оболонки, темні мізерні кров'янисті виділення з шийного каналу.
Піхвові дослідження - зміщення шийки матки болючі, збільшення матки не відповідає терміну затримки менструації, матка кілька розм'якшена. В області придатків матки з одного боку пальпується пухлиноподібне утворення колбасовідное або веретеноподібної форми м'якої консистенції, обмежено рухоме, помірно хворобливе з нечіткими контурами. Задній звід піхви сплощений або випнутий, пальпація його болюча.
Діагноз позаматкової вагітності ставлять на підставі скарг хворої, анамнезу, результатів загального, спеціального гінекологічного та лабораторних досліджень.
Додаткові методи діагностики позаматкової вагітності
Визначення ХГ в сироватці крові або в сечі
Ці лабораторні методи діагностики високоспецифічні - правильні відповіді можна отримати вже з 9-12 день після запліднення яйцеклітини (92-100%).
2. важкі неврози
3. серцево-судинні та легеневі захворювання в стадії декомпенсації.
6. спайковий процес в черевній порожнині
Ендоскопічна картина при порушеної трубної вагітності характеризується потовщенням маткової труби, синьо-багряним її кольором на тлі блискучої очеревини і білястого яєчника. Очеревина малого тазу, а іноді лише дрібні її складки як би смазаннной темної крові.
Гістологічне дослідження зіскрібка ендометрію
Пункція через заднє склепіння піхви
Для порушеної позаматкової вагітності характерна поява з голки, введеної в прямокишково-маточне поглиблення, темною кров з дрібними згустками. Однак наявність крові ще не вказує достовірно на позаматкову вагітність. Кров в черевній порожнині може бути виявлена при розриві кісти, апоплексії яєчника та інших станах, а в разі прогресуючої трубної вагітності крові в черевній порожнині не буває.
Результати пункції можуть бути помилково негативні (в разі закупорки просвіту голки згустком крові, вираженим спайковимпроцесом процесі в області придатків матки, скупченні невеликої кількості крові в черевній порожнині) і хибнопозитивними (пр попалданіі голки в судину параметрия, піхви або матки).
Реографія органів малого таза
Це дослідження абсолютно нешкідливо і дозволяє отримати інформацію про коливання кровонаповнення і про функціональний стан судин органів.
Виявляють відсутність тіні труби або дефект наповнення в розширеній трубі, розширення трубного кута з ураженої сторони і гіпотонію матки.
Артерио- і флебографія
виявляють судинну мережу плодового яйця в проекції труби.
слід диференціювати з
1. маточним абортом при малому терміні вагітності
2. загостренням хронічного сальпінгоофориту або з гострим запаленням придатків - при запаленні біль наростає поступово, супроводжується підвищенням температури, немає ознак внутрішньої кровотечі, колір кров'яних виділень має яскравий відтінок.
3. дисфункціональним маточним кровотечею репродуктивного періоду
4. перекрутив ніжки пухлини або кісти яєчника, але при цих захворюваннях в анамнезі є вказівки на наявність пухлини або кісти яєчника, відсутні затримка менструації і інші ознаки вагітності, ознаки внутрішньої кровотечі.
5. апоплексією яєчника, але у хворих, як правило не буває затримки менструації, а захворює в дні, близькі до овуляції або перед черговою менструацією, немає ознак вагітності.
6. гострим апендицитом
7. холециститом, колітом, сечокам'яною хворобою.
Розрив труби диференціюються з
1. маточним абортом, розмежувати ці два стани дозволяють наявність симптомів різкою анемізації при відсутності зовнішнього кровотечі, притуплення перкуторного звуку в пологих частинах живота, при гінекологічному дослідженні - нависання піхвових склепінь, невідповідність розмірів матки терміну передбачуваної вагітності. Крім того, при аборті виділення яскраво-червоного кольору, болі переймоподібні або тягнуть.
2. апоплексією яєчника
3. перекрутив ніжки пухлини або кісти яєчника, але тут немає притуплення перкуторного звуку і нависання піхвових склепінь.
4. апендицитом з проривом червоподібного відростка або кишкової непрохідності
5. травмами печінки і селезінки
Всі хворі з підозрою на позаматкову вагітність підлягають госпіталізації в стаціонар
Лікування в даний час комплексне. Воно складається з наступних етапів:
2. Боротьба з кровотечею, шоком і крововтратою
3. Реабілітація репродуктивної функції.
Хвора повинна бути оперувала безпосередньо після того, як встановлено діагноз позаматкової вагітності, навіть якщо стан її задовільний. Виняток в сенсі терміновості оперативного втручання можуть становити випадки ектопічної вагітності пізніх термінів, зазвичай після 7 місяців, коли плід стає життєздатним. При хорошому стані хворий і наполегливому бажанні зберегти дитину іноді можливе спостереження за нею до терміну майже доношеною вагітності в умовах стаціонару з подальшим чревосечением.
Характер операції визначається багатьма факторами:
1. локалізацією плодового яйця
2. виразністю патологічних змін в ураженій і в протилежному трубі
3. загальним станом хворої
4. ступенем крововтрати
6. бажанням мати вагітність в майбутньому.
Необхідні такі умови:
1. задовільний стан хворої і компенсована крововтрата
2. мінімальні зміни маткової труби
3. бажання жінки зберегти репродуктивну функцію
4. якщо стан здоров'я хворий не перешкоджає в майбутньому доношуванню вагітності та пологах.
Характер органозберігаючих операцій визначається місцем імплантації плодового яйця.
Найпоширеніші операції:
1. сальпінготомія - при локалізації плідного яйця в ампулярном або истмическом відділах труби.
2. сегментарна резекція істміческого відділу з накладанням анастомозу "кінець в кінець" - при істміческой вагітності.
Реабілітація хворих після операції
З 4-5-го дня простежити операції починається неспецифічна терапія: загальнозміцнююча, гемостимулювальна, десенсибілізуюча. Застосовується аутогемотерапия в поєднанні з препаратами кальцію (5-10 ін'єкцій), біостимулятори, вітаміни групи В і С.
З 5-го дня призначають УВЧ (5 сеансів), потім електрофорез (2% р-н сульфату цинку) по черевно-крижової методикою щоденно (до 15-25 процедур), С 8-10-го дня після операції можна починати гідротубацію.
Повторні курси реабілітаційної терапії бажано проволить через 3,6,12 місяців після операції, весь цей час жінка повинна охоронятися від вагітності.
Останнім часом почали застосовувати неоперативне лікування прогресуючої позаматкової вагітності малих термінів. Застосовують короткі курси метатрексата або антагоніста прогестерону RU-486, що призводить до резорбції плодового яйця без пошкодження слизової оболонки маткової труби.
1. попередження абортів (застосування протизаплідних засобів)
2. запальних захворювань
3. лікування інфантилізму
4. пухлин статевих органів