Нутрітивного статус для діалізних хворих є важливим прогностичним ознакою клінічного результату. Білково-енергетична недостатність (БЕН), що визначається як тяжке порушення нутрітивного статусу, в основному буває через неадекватного споживання нутрієнтів і / або неадекватного заповнення нутритивного втрат. Однак, БЕН у діалізних хворих представляє комплекс механізмів метаболічних порушень, стимульованих нирковою недостатністю, які часто ведуть до втрати маси тіла, м'язової маси і білкових запасів. Серед причин БЕН у хворих ХХН - дефіцит споживання, метаболічний ацидоз, анорексія, втрати білка / амінокислот і супутні ускладнення, включаючи хронічне запалення.
Діалізних процедури самі по собі (perse) вважаються потенційно катаболическим фактором, що привертає хворих на хронічному діалізі до БЕН. Перш за все, втрати амінокислот у гемодіалізних пацієнтів складають 6-10 г за сеанс. Далі, загальний стан на гемодіалізі може розглядатися як катаболічну, при якому знижується рівень циркулюючих амінокислот, прискорюється м'язовий протеоліз, стимулюється звільнення амінокислот з м'язової тканини, і збільшуються втрати білка, як м'язами, так і організмом в цілому.
Основним завданням лікування хворих на хронічному діалізі є оптимізація споживання білка в дієті, щоб гарантувати нейтральний або навіть позитивний азотний баланс. Інтрадіалізное парентеральне харчування досить відомий метод лікування, але дискутується як спірне (н-р, пригнічує апетит). Оральні харчові добавки (в рідкій формі, у вигляді порошку) можуть використовуватися у діалізних хворих з Бен, але наявні дані вказують на те, що ці харчові добавки не тільки збільшують калорійність, споживання білка і рідини, але в той же час збільшують навантаження азотом і фосфором.
Кетоаналог амінокислот - кето / амінокислоти (КА) представляють додаткове джерело для анаболізму білка, який може компенсувати втрати амінокислот і модулювати метаболічні порушення при хронічній хворобі нирок. Певні кето / амінокислоти інтенсивно взаємодіють з азотом, беруть участь у вуглеводному і ліпідному обміні. Вони зазвичай добре переносяться (без істотних побічних ефектів) і можуть покращувати нутрітивного статус діалізних хворих. Крім того, через супутні метаболічні і гемодинамічних ефектів в резидуальних нефронах, КА можуть сприяти уповільненню втрати залишкової ниркової функції (ОФП).
Ми виконали довгострокове проспективне рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження безпеки модифікованої малобелковой дієти (МБД), що застосовується самостійно або разом з лікуванням кето / амінокислотами (КА), її переносимості і зв'язку з поліпшення метаболічного статусу та збереженням ОФП у хворих на діалізі (ПД).
Протягом 12 місяців ми обстежили 62 пацієнта на ПД (32 чоловіків і 32 жінок) у віці від 26 до 72 років з кліренсом креатиніну (Ccr) 7,9-5,7 мл / хв / 1,73 м. Всі пацієнтам була запропонована модифікована дієта - МБД. що містить 0,8 г / кг / сут білка і 135 кДж / кг ідеальної маси тіла (ІМТ) на добу. Далі хворих на МБД рандомізовані на 2 групи: група I (30 хворих) отримувала КА в дозі 100 мг / кг ІМТ / сут, в той час як 30 хворих (група II) отримувала плацебо. М'язовий і жировий обмін досліджували за допомогою магнітно-резонансної спектроскопії (MРС передньої великогомілкової м'язи) і магнітно-резонансної томографії (МРТ вісцеральної жирової тканини). До включення в дослідження всі пацієнти з групи I перебували на консервативної терапії із застосуванням МБД і КА (0,6 г / кг / сут білка + КА 0,1 г / кг ІМТ / добу) протягом тривалого періоду (18-48 міс. в середньому 28 міс.) з хорошою комплаентность (СДО). Пацієнти групи II ніколи не брали МБД і КА. Усіх пацієнтів обстежували на початку ПД і кожні 3 місяці протягом 12 місяців.
У групі I досягався тривалий нейтральний або позитивний азотний баланс (nPCR, г / кг / ІМТ / добу) (p<0,05).
ОФП, перерахована на Ccr, залишалася в групі I стабільною (від 6.5 ± 2,18 до 5,9 ± 2,54 мл / хв, p = NS), в той час як вона знизилася в групі II (від 6,7 ± 2,22 до 1,44 мл / хв, p<0,02). В клиренсе диализата разницы не было (DCcr, л/нед/1,73 м?). В конце исследования наблюдалась значительная разница в значениях общего клиренсе в неделю, выраженном как клиренс диализата + резидуальный клиренс креатинина (TCcr=DCcr+RCcr) (p<0,01) и общего Kt/V мочевины в неделю (p<0,01). Уровень сывороточного альбумина значительно увеличился (с 29,5±2,5 до 35,4±3,4 г/л, p<0,01) в группе I по сравнению с группой II (c 30,4 ±3,4 до 31,8 ±3,5 г/л, p=NS). Также выделение мочи было значительно больше в группе I (1226±449 мл/сут), чем в группе II (678±327 мл/сут, p<0,01 ). Жировая ткань в мышцах, измеренная МРС значимо уменьшилась в группе I, и была связана с уменьшением висцеральной жировой ткани, МРТ (p<0,02).
На закінчення, в порівнянні з контрольною групою II, тривале застосування модифікованої МБД і КА в групі I поєднувалося з кращими показниками метаболічного статусу та фільтрації (ОФП, діурез, загальний кліренс, загальний Kt / V сечовини, сироватковий альбумін, nPCR). Ми підтвердили вимірами МРС і МРТ позитивні зміни в м'язовій і жировій тканині. Тривале застосування модифікованої дієти і препарату КА у діалізних хворих безпечно і добре переноситься. Таким чином, цей режим покращує нутрітивного статус і клінічний прогноз діалізних пацієнтів.
Рекомендації щодо застосування кето / амінокислот у пацієнтів на діалізі
Позитивні ефекти при застосуванні комплексу незамінних кето / амінокислот у діалізних пацієнтів:
- компенсація втрат незамінних амінокислот з діалізатом,
- нормалізація низького рівня амінокислот в плазмі - особливо розгалужених амінокислот
- поліпшення загального нутрітівного статусу (альбумін, маса тіла, СГО) діалізних пацієнтів з БЕН
- підтримка нормалізації фосфорно-кальцієвих порушень (підвищення рівня сироваткового кальцію і зниження рівня сироваткового фосфору)
- уповільнення зниження залишкової функції нирок (в основному у пацієнтів на ПД).
Рекомендована доза препарату незамінних кето / амінокислот (Ketosteril®) - 100 мг / кг ІМТ при споживанні білка 0,8-1,2 г / кг ІМТ / сут і калорійність раціону 30-35 ккал / кг ІМТ / сут.