Пременопауза і постменопауза відповідають переходу від репродуктивного періоду життя жінки до пострепродуктивном з втратою дітородної і згасанням гормональної функції організму (в минулому перехідний період називався клімактеричним від грецького climax - сходи, перехід).
У перехідному періоді виділяються:
- пременопауза - період життя жінки старше 45-47 років, коли з'являються клімактеричні симптоми (нейровегетативні, психоемоційні, обмінно-ендокринні), до припинення менструацій;
- менопауза (похідне від грецьких menos - місяць і pausos - закінчення) - остання самостійна менструація;
- Менопауза поста - відсутність менструацій протягом 12 місяців і більше. Виділяють ранню постменопаузу (перші 2 роки) і пізню (тривалість більше 2 років);
- перименопауза, що включає пременопаузу і 2 роки після менопаузи.
Дату останньої менструації можна встановити тільки ретроспективно, тривалість вищеназваних періодів визначають, вивчаючи анамнез.
У перехідному періоді життя жінки найбільші зміни зазнає гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникова система: підвищується поріг чутливості гіпоталамуса до естрогенів, збільшується ФСГ і ЛГ (в 14 і 3 рази відповідно). В пременопаузі поступово виникає недостатність жовтого тіла, прогресивно наростає число ановуляторних циклів, виснажуються фолікулярні резерви. Припинення циклічної функції яєчників збігається з менопаузою. У жінок в постменопаузі не виробляється прогестерон і знижується секреція естрогенів, змінюється їх співвідношення, основним стає найменш активний естроген - естрон. Концентрація естрону в плазмі крові жінок в постменопаузі в 3-4 рази більше, ніж естрадіолу. Естрон в постменопаузі утворюється в жировій і м'язової тканини з андростендіону, який більше секретується залозами і в меншій мірі яєчниками.
Зазначені нейроендокринні зміни призводять до інволюційним процесам в органах репродукції. В пременопаузі істотних змін розмірів і структури матки і яєчників у порівнянні з жінками репродуктивного віку не відбувається. Матка, будучи органом-мішенню для стероїдних статевих гормонів, після менопаузи втрачає в середньому 1/3 свого обсягу в результаті атрофічних процесів в міометрії, які максимально інтенсивні в перші 2-5 років після менопаузи, після 20 років постменопаузи розміри матки не змінюються.
Дефіцит естрогенів як частина інволюційних процесів в організмі жінки в пре- і постменопаузі можна розцінювати як закономірний фізіологічний процес, хоча він грає патогенетичну роль для багатьох розладів, в тому числі клімактеричних. Нейровегетативні, обмінно-ендокринні, психоемоційні прояви (ранні), урогенітальні розлади, атрофічні зміни шкіри, слизових оболонок (средневременние), остеопороз, серцево-судинні захворювання (пізні) виникають в певній хронологічній послідовності і значно знижують якість життя жінки в постменопаузі. Різні симптоми, пов'язані із згасанням функції яєчників, спостерігаються більш ніж у 70% жінок.
Частота проявів клімактеричного синдрому змінюється з віком і тривалістю постменопаузи. Якщо в пременопаузі вона становить 20-30%, то в постменопаузі - 35-50%. Тривалість клімактеричного синдрому становить в середньому 3-5 років (від 1 року до 10-15 років). Найчастішими проявами клімактеричного синдрому є припливи, пітливість, підвищення або зниження артеріального тиску, головний біль, порушення сну, депресія і дратівливість, астенічні прояви, симпатико-адреналової кризи. У 40% спостережень клімактеричний синдром має легкий перебіг, у 35% - середньотяжкий, в 25% - тяжкий.
Урогенітальні розлади можуть виникати ще в пременопаузі, але зазвичай з'являються на 2-5-му році постменопаузи у 30-40% жінок. У літньому віці їх частота може досягати 70%. Виникнення урогенітальних розладів обумовлено розвитком на тлі дефіциту статевих гормонів атрофічних і дистрофічних процесів в естрогенчувствітельних структурах сечостатевої системи (уретра, сечовий міхур, піхву, зв'язковий апарат, м'язовий і сполучнотканинний компоненти тазового дна, судинні сплетення). Цим пояснюється одночасне наростання клінічних симптомів атрофічного вагініту, діспареуніі, цістоуретріта, поллакіуріі, нетримання сечі. У постменопаузі нерідко прогресує пролапс геніталій, в основі якого лежать порушення біосинтезу і депонування колагену в фібробластах на тлі гіпоестрогенії, оскільки на фібробластах є рецептори естрогенів і андрогенів.
Одним з наслідків естрогендефіцітного стану в пре- і постменопаузі стає збільшення частоти серцево-сосудістойпатологіі, обумовленої атеросклерозом (ішемічна хвороба серця, порушення мозкового кровообігу, артеріальна гіпертензія). Для жінок в постменопаузі це катастрофічно: якщо у жінок до 40 років частота інфаркту міокарда в 10-20 разів нижче, ніж у чоловіків, то після згасання функції яєчників співвідношення поступово змінюється і становить до 70 років 1: 1. Виникнення серцево-судинної патології патогенетично пов'язане з изменеия ліпідів і системи згортання крові при гіпоестрогенії: підвищення рівня холестерину, тригліцеридів, ліпопротеїдів низької і дуже низької щільності, зниження рівня ліпопротеїдів високої щільності, збільшення згортання крові і зниження антикоагулянтного потенціалу системи гемостазу.
Вважають, що тривалий дефіцит естрогенів в літньому віці може брати участь в патогенезі хвороби Альцгеймера (ураження головного мозку). Відзначено профілактичний ефект естрогенів щодо деменції у жінок в постменопаузі, але це питання потребує подальших досліджень в рамках доказової медицини.
Естрогендефіцітного стан після менопаузи призводить до остеопорозу у 40% пацієнток. Остеопороз і остеопенія, що передує йому, мають тривалий латентний період. Зниження синтезу матриксу кістки остеобластами і посилення процесів резорбції кісткової тканини остеокластами починаються вже після 35-40 років. Втрата кісткової маси після припинення менструацій різко прискорюється і становить 1,1-3,5% в рік. До 75-80 років втрата кісткової щільності може наблизитися до 40% у порівнянні з такою у віці 30-40 років. У 35,4% жінок, що дожили до 65 років, можна прогнозувати переломи кісток. Остеопороз розвивається поступово і безсимптомно, а поява його клінічних проявів говорить про значну втрату кісткової маси. Це болю в кістках, мікро- і макропереломи при мінімальній травматизації, викривлення хребта (кіфоз, лордоз, сколіоз), зменшення росту. Оскільки в перші 5 років після припинення менструацій уражаються переважно кістки з переважанням трабекулярного, гратчастої будови (пізніше приєднується ураження трубчастих кісток), переломи хребта, променевої кістки в типовому місці виникають раніше, ніж перелом шийки стегна. Рентгенівське дослідження не забезпечує своєчасну діагностику остеопорозу, це стає можливим тільки тоді, коли втрата кісткової маси досягає 30% і більше. Діагностика остеопорозу, крім клінічних проявів, грунтується на денситометрії.
Фактори ризику остеопорозу:
- вік (ризик збільшується з віком) - постменопауза;
- пол (жінки мають більший ризик, ніж чоловіки, і складають 80% всіх хворих на остеопороз);
- раннє настання менопаузи, особливо до 45 років;
- расова приналежність (найбільший ризик у білих женшин);
- субтильное статура, невелика маса тіла;
- недостатнє споживання кальцію;
- малорухливий спосіб життя;
- куріння, алкогольна залежність;
- сімейна отягошенность по остеопорозу; поліморфізм гена, що відповідає за синтез рецептора вітаміну D;
- аменорея в репродуктивному віці;
- 3 пологів і більше в анамнезі, тривала лактація.
Єдиним патогенетично обгрунтованим і ефективним методом корекції клімактеричних розладів є замісна гормональна терапія. для чого використовують натуральні естрогени (естрадіолу валерат, 17- # 223; -естрадіол, кон'юговані естрогени, естріол) в комбінації з гестагенами або андрогенами. Можливо введення гормонів парентерально (в ін'єкціях, трансдермально, вагінально, у вигляді спрею) і прийом всередину.
Для корекції клімактеричного синдрому, урогенітальних розладів використовують короткострокові курси замісної гормональної терапії (протягом 1-3 років). З метою профілактики та лікування остеопорозу замісна гормональна терапія проводиться більше 3 років.
В пременопаузі доцільно призначати естроген-гестагенні препарати (дивина, климен, клімонорм, фемостон, ціклопрогінова, трісеквенс), в постменопаузі більш фізіологічно постійне надходження гормонів (прогинова-21, премелла, естрофем, гінодіан-депо, кліогест, лівіал).
Тривала замісна гормональна терапія, особливо розпочата в пізньому періоді життя, може підвищувати ризик раку молочної залози, частоту серцево-судинних захворювань: тромбозів, тромбоемболії, інфарктів, інсультів.
Перед призначенням замісної гормональної терапії важливо вивчити особливості анамнезу: спадковість, - наявність шкідливих звичок (куріння), стан венозної системи ніг. До початку і в процесі замісної гормональної терапії необхідно проводити фізикальний огляд, ехографію органів малого таза, мамографію, дослідження показників гемостазу.
Принципи призначення замісної гормональної терапії засновані на індивідуальній оцінці користі і ризику замісної гормональної терапії, інформуванні пацієнтки про переваги і можливі ускладнення терапії. Усвідомлене рішення про застосування гормонів з замісної метою приймає сама пацієнтка.
Гормональні та нейрообменно зміни, процеси інволюції в організмі жінки в умовах нестабільності системи гомеостазу в перехідному періоді сприяють розвитку такої патології, як міома матки, аденоміоз, пухлини яєчників, гіперпластичні процеси ендометрія, дисфункціональні маткові кровотечі. У постменопаузі перераховані захворювання органів-мішеней статевих гормонів (крім пухлин яєчників) піддаються зворотному розвитку, разом з тим на цей період припадає пік захворюваності злоякісними пухлинами статевих органів (середній вік хворих на рак ендометрія - 62 роки, раком яєчників - 60 років, на рак шийки матки - 51 рік), тому у пацієнток в постменопаузі потрібна особлива онконастороженість.
У постменопаузі вузли міоми, що виникли ще в пременопаузі так само, як і матка, піддаються інволюції - зменшується їх діаметр. Інволютивних процеси в матці і вузлах міоми відображають переважання апоптозу.
Збільшення матки та / або міоматозних вузлів в постменопаузі, якщо воно не стимульоване замісної гормональної терапією, завжди вимагає виключення гормонпродуцірующей патології яєчників або саркоми матки.
Гіперпластичні процеси ендометрія виникають на тлі підвищеної концентрації естрогенів (класичних і некласичних стероїдів), що реалізують проліферативний ефект, впливаючи на рецептори естрогенів в тканини ендометрія. Частота виявлення рецепторів естрогену і прогестерону, а також їх концентрація варіюють в залежності від виду патології ендометрія і зменшуються в міру прогресування проліферативних процесів ендометрію: залізисті поліпи ендометрію - залозисто-фіброзні поліпи - залозиста гіперплазія - атипові гіперплазія і поліпи ендометрію - рак. Гіперестрогенемія в пре- і постменопаузі може бути обумовлена:
- ановуляцією і недостатністю лютеїнової фази (в пременопаузі);
- надлишкової периферичної конверсією андрогенів в естрогени при ожирінні, особливо вісцеральний;
- гормонпродуцирующая структурами в яєчнику (текоматоз, пухлини);
- патологією печінки з порушенням інактіваціонной і білково-синтетичної (зниження синтезу білків - носіїв стероїдних гормонів) функцій;
- патологією надниркових залоз;
- гиперинсулинемией (при цукровому діабеті), що приводить до гіперплазії і стимуляції строми яєчника.
У постменопаузі як доброякісні, так і злоякісні гіперпластичні процеси ендометрія можуть клінічно проявлятися кров'яними виділеннями з статевих шляхів, але нерідко залишаються безсимптомними. Жінки в постменопаузі 2 рази в рік повинні проходити скринінгове обстеження з використанням УЗД, а при необхідності (в групах ризику по раку ендометрія) потрібно виробляти аспіраційну біопсію ендометрія. При ехографічної скринінгу патологія ендометрія в постменопаузі виявляється у 4,9% жінок, що не пред'являють скарг. При ультразвукових ознаках патології ендометрію виконують гістероскопію і роздільне діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки з наступним гістологічним дослідженням зіскрібків. Огляд порожнини матки при гістероскопії завжди дозволяє виявити зміни ендометрія і здійснити контроль за видаленням патологічного вогнища.
За даними морфологічного дослідження виділяють доброякісні (фіброзні, залізисто-фіброзні, залізисті поліпи, залозиста гіперплазія), передракові проліферативні процеси ендометрія (атипова гіперплазія і поліпи ендометрію з атипией клітин), рак ендометрія. Однак прогноз при гіперпластичних процесах корелює не тільки з видом патології ендометрія, але і з проліферативним потенціалом тканини ендометрія. Високій ймовірності рецидив, прогресія і малігнізація при атипових формах гіперплазії і поліпи ендометрію з високою проліферативною активністю клітин.
Клінічні форми передраку ендометрія представлені рецидивуючої залозистої гіперплазією ендометрія на тлі нейрообменно-ендокринних порушень в пременопаузі, залозистої гіперплазією і рецидивуючими залозистими поліпами ендометрія в постменопаузі.
Причиною рецидивів проліферативних процесів ендометрію є як пухлинні, так і непухлинні (текоматоз) гормон-продукують структури яєчників, що зберігаються нейрообменно порушення.
При скринінговому обстеженні жінок, що не пред'являють скарг, частота патології яєчників, яка виникає при ехографії, становить 3,2%. Серед усіх пухлин жіночої статевої сфери пухлини яєчника займають 2-е місце, частка доброякісних пухлин становить 70-80%, злоякісних - 20-30%. Середній вік хворих на рак яєчників - 60 років.
У 70% випадків захворювання безсимптомний, лише в 30% випадків є вбога і непатогномонічная симптоматика. Навіть при ускладненому перебігу захворювання (розрив пухлини, перекрут ніжки) больові відчуття у літніх, як правило, невиражені. Діагностика патології яєчника в постменопаузі утруднена в зв'язку з частим ожирінням, опущенням внутрішніх статевих органів, атонією кишечника, спайковимпроцесом.