Антикоагулянти гальмують активність факторів згортання і не мають прямого фібринолітичної дії. Вони не розчиняють тромб, гальмують появу ниток фібрину, перешкоджають тромбоутворення, сприяють припинення зростання вже виник тромбу, посилюють вплив на тромби ендогенних фібринолітичних ферментів. Антикоагулянти ділять на дві групи: антикоагулянти прямі - швидкої дії (Гепарин) і антикоагулянти непрямі (антагоністи вітаміну К) - тривалої дії. Антикоагулянтний ефект гепарину пов'язаний з прямою дією на систему згортання крові за рахунок утворення комплексів з багатьма факторами гемокоагуляції і виявляється в гальмуванні I, II і III фаз згортання. Сам Гепарин активується в присутності антитромбіну III. Антикоагулянти непрямої дії - похідні оксікуамаріна (Неодикумарин, Синкумар) і індандіону (Фенилин) - конкурентно інгібують редуктазу вітаміну К, ніж гальмують активування останнього в організмі і припиняють синтез К-вітамінзавісімих плазмових факторів гемостазу.
При ішемії мозку призначення антикоагулянтів рекомендується в наступних випадках:
1) прогресуючий інсульт на тлі повільно наростаючого артеріального тромбозу; 2) неможливість попередити ішемію при повторних транзиторних ішемічних атаках за допомогою антиагрегантів у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, що страждають на ревматичний ураженням серця, з протезами мітрального клапана, фібриляцією передсердь; 3) діагностовані тромби мозкових артерій; 4) оклюзії церебральних вен або синусів; 5) високий ступінь звуження сонних, хребетних артерій і початкових ділянок середньої мозкової артерії. Дані статистики показують, що у хворих з аритміями, які приймають антикоагулянти, ризик інсульту зменшується на 68%.
Лікування антикоагулянтами повинно проводитися під контролем стану системи згортання крові. Антикоагулянти не рекомендується призначати при великих інфарктах мозку, при відсутності підтвердження ішемічного характеру інсульту, оскільки вони можуть спровокувати трансформацію ішемічного інсульту в геморагічний і ускладнення течії інсульту.
У лікувальній практиці застосовуються такі препарати:
- антикоагулянти прямої дії - Гепарин;
- група гепаринов низькомолекулярних - Вессел Дуе Ф, Клексан, Рефлюдан, Тропарін, Фрагмін, Фраксипарин, Флуксум;
- антикоагулянти непрямої дії - антикоагулянт цитрат декстроза, Аценокумарол, Пелентан, Синкумар, Фенилин.
Препарат антикоагулянт для відновлення мозкового кровообігу: Гепарин
Гепарин - найбільш уживаний антикоагулянт (що перешкоджає процесу згортання крові) прямої дії. Однак накопичений за останній час клінічний досвід його застосування при гострих порушеннях мозкового кровообігу свідчить про істотні обмеження, багато в чому пов'язані з побічними ефектами препарату. Проте гепарин попереджає розширення зони інфаркту, яке буває пов'язано з триваючим тромбоутворенням або емболізація дистальних гілок матеріалом свіжого тромбу.
Діюча речовина - гепарин натрію - антикоагулянт прямої дії. Блокує біосинтез тромбіну, зменшує агрегацію тромбоцитів. Пригнічує активність гіалуронідази, в деякій мірі активує фібринолітичні властивості крові. Препарат застосовується при наростаючому тромбозі церебральних артерій і вен, ембологенний інсульті, тромбозі коронарних артерій, профілактиці та лікуванні тромбоемболії, синдромі внутрішньосудинного згортання крові, переливання крові, катетеризації серця. У лікувальних цілях Гепарин призначають у вигляді внутрішньовенної крапельної інфузії в дозі 15 МО на кг маси тіла на годину (тобто для дорослих із середньою масою тіла приблизно 1 тис. МО / год). Безпосередньо перед інфузією, для досягнення швидкого антикоагулянтного ефекту, препарат вводять внутрішньовенно струменевий в дозі 5 тис. МО (1 мл). Якщо внутрішньовенне введення з яких-небудь причин не може бути вироблено, то препарат вводять під шкіру - по 10 тис. МО (2 мл) 4 рази на добу. Добова доза не повинна перевищувати 60-80 тис. МО. Застосування препарату в максимальній добовій дозі більше 10 днів можливо тільки у виняткових випадках. Звичайний курс гепаринизации при ішемічному інсульті триває 5-7 днів з поступовим переходом на антикоагулянти непрямої дії. У профілактичних цілях для попередження тромбозів Гепарин вводять під шкіру живота по 5 тис. МО (1 мл) 2 рази на добу. Противосвертиваючих ефект вважається оптимальним, якщо час згортання крові подовжується в 2-3 рази в порівнянні з нормальними показниками. У разі передозування препарату при невеликій кровотечі слід зменшити дозу або тимчасово припинити застосування препарату. У разі сильної кровотечі внутрішньовенно повільно вводять 1% розчин протаміну сульфату. При цьому якщо концентрація гепарину в крові невідома, разова доза протаміну сульфату не повинна перевищувати 1 мл. Протаміну сульфат можна застосовувати повторно, до нормалізації часу згортання. Гепарин не можна змішувати в одному шприці з іншими лікарськими засобами.
Побічна дія: алергічні реакції - риніт, кропив'янка, сльозотеча, лихоманка, бронхоспазм; при використанні високих доз препарату і / або при тривалому лікуванні можлива кровотеча із слизових оболонок і ран, розвиток тромбоцитопенії.
Протипоказання: захворювання, що супроводжуються порушенням процесів згортання крові; виразкові ураження шлунково-кишкового тракту (виразки шлунка, дванадцятипалої і клубової кишки, неспецифічний виразковий коліт, злоякісні новоутворення); підгострий бактеріальний ендокардит; виражені порушення функції печінки; виражені порушення функції нирок; операції на головному мозку і хребті; підвищена чутливість до препарату. Форма випуску: розчин для ін'єкцій по 25 000 МО у флаконі по 5 мл.
Аналогічні препарати виробляються під назвами Гепарин Лечіва (Lechiva, Чеська республіка), Гепарин-натрій Браун (В. Вrаun Меlsungеn, Німеччина).
Гепарину розчин для ін'єкцій 5000 ЕД / мл. Застосовується з метою лікування і профілактики асептичного тромбофлебіту вен, розвивається у хворих з інсультом в паралізованих кінцівках, рекомендується застосування гепаринсодержащих гелів і мазей. Форма випуску: розчин для ін'єкцій по 5000 ОД в 1,0 мл, у флаконі 5,0 мл.
Гепаринова Мазь. Містить діючу речовину гепарин натрію.
Діє як прямий антикоагулянт, утворюючи в крові комплекс з антитромбіном III і гальмуючи перехід протромбіну в тромбін, стимулює фібринолітичні властивості крові. Має місцеву противотромботическое, протизапальну дію. Знімає локальні набряки. Застосовується накожно. Тонкий шар мазі злегка втирають в шкіру ураженої ділянки. Побічні дії: алергічні реакції. Протипоказання: гіперчутливість, схильність до кровоточивості, геморагічні діатези. Форма випуску: мазь в тубах по 25 г.
Лиотон. Гель, що містить 100 000 ОД гепарину натрію, надає антикоагулянтну, протизапальну, протинабрякову дію. У крові утворює комплекс з антитромбіну III і порушує перехід протромбіну в тромбін, зменшує агрегацію тромбоцитів, знижує активність гіалуронідази, підвищує фібринолітичні властивості крові. Максимальна концентрація в крові досягається через 8 годин після аплікації препарату. Застосовується для лікування варикозного синдрому і його ускладнень (флеботромбоз, тромбофлебіт, поверхневий перифлебит, травми, удари, інфільтрати, підшкірні гематоми). Препарат застосовується накожно, 3-10 см гелю втирають в шкіру ураженої ділянки 1-3 рази на день. Протипоказання: гіперчутливість. Побічні дії: алергічні реакції. Форма випуску: по 100 000 ОД в 100 г гелю, туба по 50 г.
Липова. Містить діючу речовину гепарин натрію. Має пряму антикоагулянтну дію. Має протинабрякову, протизапальну дію. Застосовується зовнішньо. На уражену ділянку наноситься тонкий шар гелю і злегка втирається в шкіру 2-3 рази на день. Побічні дії: алергічні реакції, рідко - крововиливи в шкіру. Протипоказання: гіперчутливість, геморагічні діатези, схильність до кровоточивості. Форма випуску: гель по 30 000 МО і гель форте по 60 000 МО в тубі по 50 г; спрей-гель по 24 000 МО і спрей-гель форте по 48 000 МО у флаконі по 20 г; спрей-гель по 30 000 МО і спрей-гель форте по 60 000 МО у флаконі по 25 г.
Якщо прийнято рішення про тривалу антикоагулянтної терапії, то вона повинна проводитися непрямими антикоагулянтами, блокуючими синтез протромбіну в печінці. Непрямі антикоагулянти (Варфарин, Неодикумарин, Синкумар і ін.) Показані при транзиторних ішемічних атаках, оборотних ішемічних неврологічних розладах атеросклеротичного походження, при інсультах. Транзиторні ішемічні атаки і оборотні неврологічні розлади служать підставою для призначення непрямих антикоагулянтів протягом трьох місяців, якщо антиагреганти неефективні або погано переносяться. Застосування непрямих антикоагулянтів має бути тривалим, часто - роками, з вкрай обережним і повільним зниженням дози, так як досить часто відзначається феномен скасування (різке почастішання транзиторних ішемічних атак при раптовій відміні препарату). Лікування антикоагулянтами непрямої дії контролюється станом коагулограми і протромбінового індексу, який слід підтримувати на рівні 50-60%. В даний час з антикоагулянтних препаратів на російському фармацевтичному ринку (крім препаратів гепарину) представлені Аценокумарол, Вессел Дуе Ф, Пелентан, Синкумар, Фенилин.
Препарат антикоагулянт для відновлення мозкового кровообігу: Вессел Дуе Ф
Препарат антикоагулянт для відновлення мозкового кровообігу: Клексан
Препарат антикоагулянт для відновлення мозкового кровообігу: Тропарін
Активна речовина - цертопарін натрію - антикоагулянт прямої дії. Являє собою низькомолекулярний фрагмент гепарину, отриманий шляхом розщеплення гепарину натрію, середня молекулярна маса яких 4200-6000 дальтон. Надає антикоагулянтну дію. У комплексі сантітромбіном III має виражений інгібуючий ефект щодо фактора Ха. Має незначний вплив на АЧТЧ (АЧТЧ - часткове активований тромбопластиновий час - одиниця виміру протизсідного дії). Анти-Ха активність (анти-Ха активність відображає антитромботичну дію) Тропарін більш виражена, ніж його вплив на АЧТВ, що відрізняє препарат від нефракціонованого стандартного гепарину. При введенні Тропарін в дозі 1,5 тис. МО АЧТЧ 1 раз на добу досягається таке ж профілактичну дію, як при введенні стандартного гепарину в дозі 5 тис. МО 3 рази на добу.
Тропарін застосовується для лікування ішемічного ембологенного інсульту в перші години захворювання, профілактики тромбоемболій. Його призначають підшкірно по 0,5 мл розчину (в ампула або по 0,3 мл розчину (в шприцах). Препарат вводять з інтервалом 24 години протягом 7-10 днів, при необхідності - більш тривалий час. Тропарін вводять під шкіру переважно в область живота. При необхідності можливе введення препарату в інші місця (плече, стегно).
Під час гепаринотерапии необхідно постійно контролювати число тромбоцитів: перед початком лікування, в 1-й день лікування, на 6-14-й день, а також в процесі лікування. При вираженому зниженні числа тромбоцитів гепаринотерапии відразу ж слід припинити і виключити розвиток гепариніндукованої тромбоцитопенії імунного генезу.
У разі передозування Тропарін специфічним антидотом є протаміну хлорид (1500 МО протаміну хлориду нейтралізуг 1500 МО АЧТЧ (1 доза) Тропарін).
Побічна дія: з боку системи згортання крові - внутрішні кровотечі, можливі також кровотечі з шкіри і слизових, утворення гематом в місці ін'єкції.
На початку гепаринотерапии можливий розвиток легкої скороминущої тромбоцитопенії (тип 1) з числом тромбоцитів 80 000-150 000 в 1 мкл. Зазвичай не відзначається розвитку ускладнень, припинення лікування не потрібно. У рідкісних випадках може розвинутися тяжка тромбоцитопенія імунного генезу (тип II- синдром білого тромбу). Цю форму тромбоцитопенії можна запідозрити, якщо число тромбоцитів менше 80 000 в 1 мкл або якщо відзначається зниження числа тромбоцитів більш ніж на 50% від початкового. Як правило, у несенсибілізованих хворих зниження числа тромбоцитів починається через 6-14 днів після початку лікування, а у сенсибілізованих хворих - іноді через кілька годин. У важких випадках може розвинутися ДВС-синдром. З боку травної системи: нудота, блювота. Алергічні реакції: еритема, кропив'янка, риніт, сльозовиділення, токсичний некроліз, бронхоспазм, підвищення температури, анафілактичний шок, колапс, ангіоспазм. Протипоказання: підтверджена тромбоцитопенія імунологічного генезу, викликана гепарином, в анамнезі або підозра на неї; геморагічний діатез (в т. ч. гемофілія, пурпура, тромбоцитопенія); підвищена проникність капілярів; гостре внутрішньочерепна кровотеча; операції на головному і спинному мозку і очах; пролиферативная діабетична ретинопатія; виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки; шлунково-кишкові кровотечі; карцинома внутрішніх органів; легенева кровотеча; активний туберкульоз; захворювання печінки і підшлункової залози; захворювання нирок, ниркові кровотечі; неконтрольована артеріальна гіпертензія; бактеріальний ендокардит; підвищена чутливість до НМГ в анамнезі. Форма випуску: цертопарін натрій 3 тис. МО анти-Ха в ампулах по 0,5 мл.
Препарат антикоагулянт для відновлення мозкового кровообігу: Фрагмін
Препарат антикоагулянт для відновлення мозкового кровообігу: Фраксипарин
Активною речовиною препарату є надропарин кальцій - низькомолекулярний гепарин, отриманий з стандартного гепарину методом деполімеризації в спеціальних умовах. Препарат характеризується вираженою активністю відносно фактора Ха і слабкою активністю щодо фактора IIa. Анти-Ха активність Фраксипаріна більш виражена, ніж його вплив на активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), що відрізняє Фраксипарин від нефракціонованого стандартного гепарину. Таким чином, Фраксипарин володіє антитромботичну активність, надає швидке і тривалу дію. Анти-Ха активність проявляється протягом 18 годин після введення препарату. Активність щодо фактора IIa незначна і досягає свого максимуму приблизно через 3 ч. Препарат застосовують для лікування і профілактики тромбоемболічних ускладнень, у тому числі у неврологічних і нехірургіческіх хворих, що мають високий ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень; гострого інфаркту міокарда; гострого порушення коронарного кровообігу; лікування тромбоемболічних ускладнень; профілактики згортання крові при гемодіалізі.
Для профілактики тромбоемболії щодня вводять Фраксипарин в дозі 0,3 мл 1 раз на добу. Загальна тривалість лікування становить як мінімум 7 днів. Рекомендується здійснювати профілактику під час всього періоду ризику, до повного відновлення рухового режиму пацієнта.
При лікувальному використанні Фраксипарин заміщає традиційну гепаринотерапии. Введення Фраксипаріна здійснюють кожні 12 год протягом 10 днів. Доза препарату залежить від маси тіла пацієнта.
Побічна дія: З боку системи кровотворення - тромбоцитопенія, оборотна еозинофілія (після переривання лікування). З боку системи згортання крові: підвищена кровоточивість. Алергічні реакції: можливі як загальні, так і місцеві прояви алергічних реакцій, включаючи ангіоневротичний набряк. Місцеві реакції: дуже рідко - невеликі гематоми, некроз шкіри в місці введення препарату.
Протипоказання: крововиливи в головний мозок; гострі бактеріальні ендокардити; тромбоцитопенія у осіб з позитивним тестом агрегації in vitro в присутності Фраксипаріна; кровотечі або схильність до кровотеч (за винятком коагулопатії споживання); органічні захворювання з потенційною можливістю розвитку кровотечі; підвищена чутливість до препарату. Форма випуску: розчин для ін'єкцій по 2850, 5700, 9500 МО в шприці 0,3, 0,6 і 1,0 мл відповідно.