Препарування і пломбування порожнин I класу
Каріозні поразки, що локалізуються в фиссурах молярів і премолярів, сліпих ямках фронтальних зубів, відносяться до / класу за класифікацією Блжа.
Резистентність зуба до карієсу визначається багатьма факторами, в тому числі - будовою поверхні його емалі. Велику роль відіграють також глибина і форма фиссур. Залежно від будови фісури поділяють на відкриті або закриті.
Каріозні поразки, що локалізуються в фиссурах молярів і премолярів, сліпих ямках фронтальних зубів, відносяться до / класу за класифікацією Блека.
Резистентність зуба до карієсу визначається багатьма факторами, в тому числі - будовою поверхні його емалі. Велику роль відіграють також глибина і форма фиссур. Залежно від будови фісури поділяють на відкриті або закриті.
У відкритих фиссурах карієс практично не розвивається, так як вони легко очищаються зубною щіткою, добре омиваються ротовою рідиною, в них не скупчуються залишки їжі і не акумулюється бляшка.
Закриті фісури мають погану самоочіщаемості. Бляшку, що розташовується в глибині фісури, важко або неможливо видалити зубною щіткою, так як її щетини не проникають всередину. Найбільш несприятливий варіант закритих фиссур колбовідних або ампулообразного форми.
Діагностика. Для діагностики карієсу I класу застосовують такі методи.
1. Зондування - проводиться з граничною обережністю, тому що занадто активне дослідження нерідко призводить до пошкодження демінералізованої емалі фісури
2. Фарбування фісури барвником - розчином детектора карієсу.
3. Огляд фісури в синьому світлі.
Препарування. Найбільша кількість дискусій виникає з приводу обсягу висічення тканин при препаруванні порожнин I класу. Очевидно, що це питання не може бути вирішене однозначно і передбачає індивідуальний підхід.
При виявленні карієсу в певній ділянці відкритої фісури моляра або премоляра можна обмежитися видаленням лише каріозних тканин; якщо ураження локалізується лише в межах емалі, в дентин заглиблюватися не слід. Таке щадне препарування рекомендовано при низькому КПУ і відмінною гігієну порожнини рота пацієнта.
Якщо карієс виявлений в. окремій ділянці закритої фісури, то препарування слід проводити на всю глибину ураження, а фісуру сікти тільки в межах емалі. Ця методика передбачає різну глибину препарування і рекомендується при поєднанні карієсу закритих фиссур з низьким КПУ і відмінною гігієною порожнини рота. Прагнення не поглиблювати порожнину до дентину пов'язано з тим, що при локалізації дна порожнини в межах емалі не виникає проблеми адгезії пломбувального матеріалу до дентину і мікроподтеканія. Якщо карієс локалізується в декількох ділянках закритої фісури, необхідно повністю посікти її, орієнтуючись на глибину поширення карієсу: в даному випадку дентин пошкоджений в декількох ділянках.
Поширена методика «профілактичного розширення» по Блеку полягає в висічення фиссур до «імунних» зон (т. Е. Гладких ділянок емалі, резистентних до карієсу) зі створенням ящікообразной форми порожнини. Перевага даного методу в виключення виникнення рецидивуючого карієсу. Цей тип препарування рекомендований для матеріалів, що не володіють гарну адгезію до тканин зуба (амальгама, вкладки) і утримуються в порожнині за рахунок механічної ретенції. Однак, навіть виконуючи «розширення для попередження», слід зберігати максимально можливу товщину дентину на дні порожнини, так як найкращим захистом для пульпи є природний дентин.
Етапи препарування порожнини I класу.
1. За допомогою артикуляційного паперу виявляють ділянки емалі, які несуть оклюзійну навантаження.
2. Входять бором в середину центральної оклюзійної борозни, розташовуючи його вісь паралельно осі зуба.
3. Углубяются бором на 1,5 мм.
4. Розширюють порожнину, не ушкоджуючи крайової гребінь, до створення необхідної форми, що забезпечує хороший огляд.
5. Видаляють каріозний дентин екскаватором і низькошвидкісним наконечником.
6. Допрацьовують порожнину з урахуванням вимог ретенцией резистентності: протилежні стінки порожнини повинні бути паралельні. Можливе формування злегка конвергируют вестибулярної і язикової стінок і злегка дівергірующім дистальної і мезиальной стінок.
7. Обробляють краю порожнини фінішними борами.
8. Перевіряють якість видалення некротичних тканин за допомогою зонда і детектора карієсу.
Елементи порожнини I класу (рис. 7.6, б): дно (пульпарная стінка порожнини), чотири стінки (мезиальная, дистальна, мовний і вестибулярна), вісім лінійних кутів (внутрішні - дистально-пульпарного, мезиально-пульпарного, вестибулярно-пульпарного, мовно -пульпарний; зовнішні - дистально-вестибулярний, мезиально-вестибулярний, мезиально-мовний і дистально-мовний) і чотири точкових кута (дистально-вестибулярно-пульпарного, мезиально-вестибулярно-пульпарного, мезиально-мовно-пульпарного і дистально-язично- пульпарного).
Пломбування. Якщо розмір порожнини становить половину і більше відстані від середини центральної фісури до вершини горба, то виникає необхідність перекривати бугор пломбувальних матеріалів для запобігання фрактура зуба. Це правило справедливо як щодо препарування під амальгаму, так і під інші пломбувальні матеріали.
Якщо в процесі препарування дно порожнини придбало ступінчасту або нерівну форму (через максимального збереження дентину над пульпою зуба), то, при необхідності, можна провести його вирівнювання за допомогою прокладки з стеклоиономерного цементу.
При формуванні порожнини під композит або інший матеріал, що володіє адгезією до тканин зуба, рекомендується використовувати щадний варіант препарування - скруглить кути порожнини, але виконати фальц по краю емалі і посікти емаль горбів, позбавлену належного дентину. Для підготовки порожнини до пломбування амальгамою необхідно створити ретенційну і резистентну форму порожнини по Блеку.
В даний час для прямого пломбування порожнин I класу застосовують:
• композитні матеріали світлового і хімічного затвердіння;
• усталені компомери;
• амальгаму;
• усталені стеклоїономерниє (поліалкенатние) цементи.
Срібна амальгама використовується в стоматологічній практиці понад 150 років. Описані випадки збереження в порожнині рота пломб з амальгами протягом 70 років.
Однак з багатьох причин, в тому числі і естетичних міркувань, амальгамі в даний час вважають за краще композитні матеріали. З огляду на хімічний склад і усадку полімеризації, яку дають всі композити і їх похідні, можна з упевненістю стверджувати, що амальгамі поки немає повноцінної заміни, з точки зору фізико-механічних властивостей, проте її естетичні параметри часто призводять до відмови від її застосування.
В даний час амальгаму застосовують при лікуванні молярів верхньої щелепи, т. Е. Там, де вона не помітна при посмішці.
Композитні матеріали для пломбування порожнин I класу включають композити світлового і хімічного затвердіння, ормокери, і, так звані, постеріоріти, або пакуються композити, створені спеціально для пломбування молярів.
Спосіб затвердіння матеріалу не має принципового значення, якщо композитний матеріал відноситься до класу гібридів і здатний витримувати жувальну навантаження. Однак з матеріалом світлового затвердіння зручніше працювати, ніж з матеріалом хімічного затвердіння, так як відсутність обмеження в часі дозволяє ретельніше моделювати поверхню. При пломбуванні глибокої порожнини з утрудненим доступом для полімеризації слід використовувати композитні матеріали хімічного затвердіння.
Пакуються композити (постеріоріти) призначені для пломбування оклюзійних і контактних поверхонь зубів, однак їх колірна гамма значно біднішими, ніж у гібридів. При наявності підвищених вимог до естетики реставрації слід застосовувати композити класу гібридів або комбінувати постеріоріти і гібриди. Пакуються композити мають більш щільну консистенцію, тому їх слід ретельніше адаптувати до тканин зуби або накладати перший шар пломби з низькомодульної композитного матеріалу.
Усталені стеклоїономерниє цементи і компомери слід використовувати при необхідності фторування тканин зуба. Однак застосування стеклоїономери обмежується пломбуванням невеликих порожнин на оклюзійної поверхні.
При заповненні порожнини I класу, особливо великої, необхідно дотримуватися принципу спрямованої полімеризації і вносити композит пошарово - «ялинкою». Для запобігання усадки матеріалу світлового затвердіння можна наносити прокладку з склоіономера або заповнювати частину порожнини матеріалом хімічного затвердіння.
Важливий етап роботи полягає в формуванні оклюзійної поверхні. Необхідно прагнути до відтворення анатомічних особливостей оклюзійної поверхні, орієнтуючись на інтактні зуби. Не можна обмежуватися формуванням плоскою оклюзійної поверхні. При моделюванні горбів використовують такі методи.
1. Формування горбів і їх скатів з неотвержденного композиту за допомогою ручних інструментів. Цей метод кращий при роботі з пакуються матеріалами, які в отвержденном стані мають високу міцність.
2. Формування горбів і їх скатів після затвердіння матеріалу. Для цього застосовуються спеціальні фінішні бори, що мають особливу форму робочої частини у вигляді «ялинки», «оливи» і ін.
Після остаточної обробки композитної пломби слід нанести герметик поверхні типу «Fortify» ( «Bisko»). Його використання дозволяє:
• поліпшити цілісність кордонів;
• герметизувати мікродефекти матеріалу;
• поліпшити цветостойкость;
• знизити знос пломби.