До порожнинах V класу. згідно з класифікацією Блека, відносяться порожнини в пришийковій області всіх груп зубів. Точніше, в пришийковій третини їх вестибулярних або мовних поверхонь (рис. 174). До цього ж класу відносяться порожнини, розташовані на вестибулярних і мовних поверхнях коренів зубів.
Особливістю порожнин V класу є те, що причиною їх виникнення, крім каріозного процесу, може бути цілий ряд інших захворювань твердих тканин зубів: клиновидні дефекти, ерозії, абфракціі, гіпоплазія, хронічна травма, карієс кореня і т.д. Не зупиняючись на особливостях етіології. патогенезу, клінічної картини і лікування окремих нозологічних форм, розглянемо лише загальні правила і технічні прийоми препарування порожнин, що локалізуються в пришийковій області.
З «технологічної» точки зору порожнини V класу представляють для стоматолога певну проблему. Це пов'язано, в першу чергу, з тим, що дані порожнини розташовані дуже близько до ясенного краю, а іноді поширюються під нього.
У зв'язку з цим лікаря доводиться в процесі препарування і пломбування вирішувати цілий ряд додаткових завдань:
- захист ясенного краю від механічних і хімічних ушкоджень в процесі препарування і пломбування;
- ретракція ясен для отримання хорошого огляду і оперативного доступу до придесневой стінці порожнини;
- попередження кровоточивості ясенного краю (або проведення гемостазу), зменшення виділення ясенної рідини і збереження сухості порожнини в процесі пломбування;
- забезпечення адгезії і крайового прилягання пломбувального матеріалу до придесневой стінці, край якій, як правило, емаллю накриття, а «придатність» кореневого дентину для адгезії до нього пломбувального матеріалу значно гірше, ніж дентину коронкової частини зуба;
- обов'язкове забезпечення макромеханіческой ретенції пломби в порожнині, так як в даному випадку одна лише адгезія реставраційного матеріалу не забезпечує надійної фіксації пломби.
В даний час для пломбування порожнин V класу в більшості випадків застосовують композити, компомери і стеклоїономерниє цементи, тому основні принципи і технологічні правила препарування будуть розглянуті стосовно до цих матеріалів.
Розкриття порожнин V класу, як правило, не потрібно. Це пояснюється тим, що дефект в даному випадку розвивається на гладкою, опуклою поверхні. Тому вогнище каріозного ураження в більшості випадків має не грушоподібної, а кратероподібної форму Виняток становлять лише осередки «активного», «гострого» карієсу у пацієнтів молодого віку. У цих випадках каріозна порожнина, як правило, буває оточена деминерализованной емаллю. Якщо обраний оперативний метод лікування карієсу (препарування і пломбування порожнини), ці ділянки иссекаются.
2. Профілактичне розширення.
Профілактичне розширення порожнин V класу при «хронічному» перебігу карієсу, одиничних порожнинах і дотриманні пацієнтом правил гігієни порожнини рота зазвичай не проводять.
Однак в ряді клінічних ситуацій профілактичне розширення порожнини V класу потрібно. Його проводять пацієнтам з тяжким перебігом карієсу; множинними пришийкову каріозними ураженнями; при наявності общесоматической патології, що негативно впливає на стан індивідуальної карієсрезистентності пацієнта; при незадовільній гігієні порожнини рота. Таку тактику ми застосовуємо також при лікуванні дітей, у яких після фіксації на зубних рядах незнімної ортодонтичної апаратури (наприклад, брекет-системи) без адекватної гігієни порожнини рота спостерігається «спалах» пришеечного карієсу.
Профілактичне розширення порожнини V класу в медио-дистальному напрямку проводиться до заокруглень коронки (цифри 1 і 2 на рис. 175). Приясенній стінку розширюють до рівня ясен йди на 0,1-0,3 мм під неї (цифра 3 на рис. 175), для цього доцільно провести ретракція ясен. Кордон порожнини при цьому бажано залишити в межах емалі, не переходячи емалево-цементну кордон. У напрямку до жувальної поверхні розширення порожнини виробляють до кордону середньої і пришеечной третини вестибулярної поверхні (цифра 4 на рис. 175) - ділянки, добре очищає в процесі жування. Якщо на зубах є замки брекет-системи, розширення порожнини слід проводити до рівня розташування матеріалу, на якому вони зафіксовані.
Профілактичного розширення порожнини при дефектах твердих тканин зубів некаріозного походження, як правило, не потрібно.
Виконання даної операції при препаруванні порожнин V класу має деякі особливості:
- при лікуванні карієсу проводиться видалення всіх уражених, нежиттєздатних тканин - деминерализованной емалі і каріозної зміненого дентину. На фронтальних зубах, щоб забезпечити естетичний результат реставрації, віддаляється не тільки розм'якшений, але і весь пігментований дентин. З огляду на близьке розташування пульпи, некректомія слід проводити вкрай обережно, краще ручними інструментами;
- при лікуванні некаріозних уражень (ерозія, клиновидний дефект і т.д.), не дивлячись на отсугствіе видимої демінералізації тканин і гладку, «поліровану» поверхню стінок порожнини, на даному етапі зі стінок і дна порожнини січуть дентин на глибину 0,5-1 мм . Необхідність цього обумовлена тим, що дентин на поверхні дефекту з морфологічної точки зору змінений досить сильно. Тому без препарування він не забезпечить надійної адгезії і крайового прилягання реставраційного матеріалу. Ця операція проводиться кулястими або грушоподібними твердосплавними борами мікромоторні наконечником на невеликій швидкості з постійним візуальним контролем стану дна порожнини.
4. Формування порожнини.
Особливістю формування порожнини V класу є необхідність надання їй форми, що забезпечує макро-механічну ретенцию пломби. Особливо це стосується підясневих порожнин, одна або кілька стінок яких емаль не покриті. Тому забезпечити надійну фіксацію реставрації за рахунок тільки лише «адгезивних технологій» в таких порожнинах вельми проблематично. Тим більше що, як показали результати біомеханічних досліджень, пломба в придесневой області піддається досить значним навантаженням на стиск і розтяг. Це відбувається за рахунок микроизгибов зуба при жуванні і інших оклюзійних навантаженнях. Найбільш виражені ці явища при функціональному перевантаженні зуба.
При формуванні порожнин V класу керуються такими правилами:
- препарування порожнин V класу, враховуючи їх невеликі розміри і близькість пульпи, краще проводити неагресивними кулястими або грушоподібними борами на невеликій швидкості з використанням мікромоторні наконечника. Турбінний наконечник використовувати в даній ситуації не слід;
- оптимальної для порожнини V класу вважається почкооб-різна форма з придесневой стінкою, паралельної ясенного краю (рис. 176, а). Іноді, особливо у випадках, коли вогнище ураження розташований на поверхні кореня, порожнини надають овальну форму;
- дно порожнини формують опуклим, з урахуванням топографії порожнини зуба (рис. 176, б). Безпечної вважається глибина порожнини до 1,5 мм від поверхні емалі в пришийковій області і до 1 мм від поверхні кореня;
- порожнини надають ретенційну форму (рис. 176, в). Це досягається створенням конвергенції оклюзійної і придесневой стінок (рис. 177, а), тобто між дном порожнини і цими стінами повинні бути гострі (до 45 °), злегка закруглені кути. Медійна і дистальна стінки порожнини формуються під кутом 90 ° до поверхні зуба (рис. 176, б).
Інший варіант - створення маленьким кулястим бором ретенційних підрізувань в дентині на стінках порожнини в місці з'єднання їх з дном (рис. 177, б). Ці підрізування мають форму борозен, що йдуть уздовж емалево-дентинної кордону. Слід, однак, мати на увазі, що вони повинні створюватися тільки на оклюзійної і придесневой стінках. На медіальну і дистальну стінки ретенційні борозни не завдають. Ці стінки, як зазначалося вище, формуються під кутом 90 ° до поверхні зуба (рис. 176, б).
- існують кілька варіантів формування країв порожнини, в залежності від розташування її по відношенню до емалево-цементної межі.
5. фінірованія країв емалі.
Фінішну обробку стінок порожнини в даному випадку проводять за загальними правилами з урахуванням завдань подальшої естетичної реставрації і забезпечення надійної мікромеханічними ретенції пломби. Фінірованія емалі проводять по типу полірування дрібнозернистими алмазними борами або твердосплавними 20-32-гранями фініри на невеликій швидкості, з адекватним повітряно-водяним охолодженням. При відсутності умов для макромеханіческой фіксації пломби допустимо робити поверхню емалі «макрошероховатой» для додаткової ретенції композитного матеріалу. Додаткова шорсткість емалі досягається обробкою її поверхні алмазними борами з великою зернистістю (чорна або зелена смуга) мікромоторні наконечником на невеликій швидкості з повітряно водяним охолодженням. Фінішну обробку придесневой стінки, щоб уникнути пошкодження ясенного краю, краще робити триммерами або емалевими ножами.
Фінішна обробка стінок порожнини, на яких емаль відсутня, не потрібно, особливо якщо проводилося щадне препарування без використання турбінного наконечника.