1 Інфекційні ускладнення в онкологічних пацієнтів Кафедра поліклінічної терапії Заняття 2
2 Актуальність даної теми Інфекційні ускладнення не тільки є однією з основних причин смерті онкологічних хворих, а й різко обтяжують перебіг післяопераційного періоду, є причиною необхідності повторних операцій, ускладнюють і подовжують протягом міжкурсовому періодів (між повторними курсами хіміотерапії), погіршують якість життя, призводять до більш тривалого перебування в стаціонарі і підвищують вартість стаціонарного лікування.
3 Причини розвитку інфекційних ускладнень: наявність пухлинної інтоксикації ,; виснаження, голодування; анемії; дефіцит кількості Т-клітин або їх функцій; дефіцит кількості нейтрофілів або їх функцій; великі хірургічні втручання; велика крововтрата під час операції; гемобластози; зниження функцій або кількості макрофагів або моноцитів; хіміотерапія; променева терапією; використання глюкокортикоїдних препаратів
4 Вірусна інфекція Найбільш частими збудниками вірусних інфекцій в онкологічних хворих є віруси герпесу (вірус простого герпесу, вірус varicella-zoster і ЦМВ). У пацієнтів після трансплантації кісткового мозку і у хворих на гострі лейкози банальні респіраторні віруси (РСВ, віруси грипу А і В, вірус парагрипу) також можуть становити небезпеку для життя. Серед цих хворих звичайні вірусні інфекції верхніх дихальних шляхів можуть прогресувати з розвитком пневмонітів, які зазвичай асоціюються з високою смертністю. Іншими вірусами, які можуть викликати серйозні захворювання у онкологічних хворих, є віруси Епштейна Барр, вірус герпесу типу 6, аденовіруси, віруси гепатиту.
5 У онкологічних хворих герпетична інфекція найчастіше є реактивацией ендогенної латентної інфекції, а не «свіжим» інфікуванням. Надійним методом визначення латентної інфекції є виявлення наявності в крові антитіл до ВПГ. Як показують дослідження, при наявності латентної інфекції, більше 80% хворих, які отримують високодозової хіміотерапію або індукційну хіміотерапію при гострому лейкозі, мають реактивацію латентного ВПГ. Вірус простого герпесу відрізняється від інших представників сімейства герпесвірусів тим, що у пацієнтів, які отримують цито- статичну терапію, його прояви зазвичай збігаються за часом з розвитком нейтропенії. При інших герпесвірусних інфекціях розпал клінічних проявів спостерігається пізніше.
6 Герпетические ураження шкіри і слизових оболонок
7 Герпетические ураження очей
8 Вірус varicella-zoster Первинне інфікування вірусом varicella-zoster зазвичай відбувається в ранньому дитинстві і проявляється у вигляді вітряної віспи. Після цього вірус зберігається в сенсорних гангліях протягом усього життя людини. Приблизно у 15% людей, які не страждають на онкологічні захворювання, відбувається реактивація вірусу з розвитком оперізувального герпесу. Виразність інфекції і ускладнень значно залежить від поширеності пухлинного процесу і інтенсивності протипухлинної терапії. У онкологічних пацієнтів, які раніше перенесли вітряну віспу, реактивація вірусу varicella-zoster також може призводити до розвитку важкої інфекції. Латентний вірус varicella-zoster контролюється Т-клітинним і гуморальним ланками імунітету, і, відповідно, реактивація вірусу відбувається при їх ослабленні внаслідок пухлинного процесу або його лікування. Найбільш часто вона відзначається у хворих з лімфопроліферативними захворюваннями, у яких спосте-дається поєднання чинників ризику (вихідна иммуносупрессия, обумовлена пухлиною, і інтенсивна хіміотерапія). Інфекція проявляється односторонньої везикулярной висипом в межах одного або декількох сенсорних дерматомов. Найбільш часто вражаються дерматоми в області грудей, шиї і поясні- ци. Приблизно у 20% хворих з пухлинними захворюваннями прояви оперізуючого герпесу спостерігаються в областях, де пухлина розташована поблизу від нервових стовбурів.
9 Приблизно у 20% хворих з пухлинними захворюваннями прояви оперізуючого герпесу спостерігаються в областях, де пухлина розташована поблизу від нервових стовбурів. Спочатку області поразки покриваються екзантематозний або макулопапулярний висипом, яка досить швидко стає везикулярной. Везикули можуть зливатися, утворюючи великі бульозні вогнища. Іноді вогнища ураження у онкологічних пацієнтів мають тенденцію до повільного загоєнню з утворенням некрозів і рубців.
10 грибкова інфекція онкогематологічних хворих, як згадувалося раніше, є групою підвищеного ризику виникнення інфекційних ускладнень грибкової етіології. Так, мікози у хворих на гострі лейкози і у реципієнтів кісткового мозку розвиваються в 20-30% випадків, у хворих на лімфоми в 10-20% випадків і тільки в 1-5% випадків при солідних пухлинах. Крім того, в онкології саме у хворих гемобластозами в останні роки реєструється значне зростання частоти грибкових інфекцій в більшості країн світу. Нейтрофіли у здорових людей, захоплюючи і знищуючи клітини Candida spp. і гіфи Aspergillus spp. є першою лінією захисту від інвазії і дисемінації грибів. Неушкоджені макрофаги, в свою чергу, забезпечують захист від спор (конідії) аспергилл. В умовах онкологічної клініки нейтропенія є найбільш важливим фактором розвитку мікозів, особливо при кандидозі і аспергиллезе, а також при фузаріозу і геотріхозе, і в меншій мірі при криптококозі і гистоплазмозе.
11 Критичним визнано стан, коли кількість нейтрофілів нижче 500 клітин в 1 мм 3 крові. При глибокої і тривалої нейтропенії (менше 100 клітин в 1 мм 3 крові більше 2 тижнів.) У онкогематологічних хворих майже завжди розвиваються дисеміновані грибкові ускладнення, які в 73% випадків закінчуються смертю хворого. Летальність при глибоких мікозах у онкогематологічних хворих становить 50%, при нейтропенії більше 80%. Додатковим фактором ризику розвитку диссеминированной грибкової інфекції є застосування високих доз кортикостероїдів, оскільки ці препарати викликають порушення функції макрофагів, зниження вироблення антитіл, придушення запальної реакції. Неушкоджені епітеліальні клітини поверхневих тканин здорових людей перешкоджають бактеріальної і грибкової інвазії. Колонізація шкіри і слизових оболонок у онкологічних хворих є істотним чинником ризику розвитку глибоких мікозів, оскільки терапія протипухлинними препаратами і променева терапія ушкоджують природні механізми захисту від інвазії грибами.
12 Збудники грибкових інфекцій в онкологічних хворих Гриби, які викликають мікози у онкологічних хворих, можна розділити на три основні групи. 1. Найбільш часто викликають грибкові інфекції: дріжджоподібні Candida spp. Cryptococcus spp .; міцеліальні Aspergillus spp. Fusarium spp. 2. Патогенні гриби, які зазвичай викликають локалізовані поверхневі мікози у пацієнтів без порушень імунітету, але у іммунокомпрометірованних хворих часто бувають причиною діссемі- тонованих форм: міцеліальні Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Paracoccidioides braziliensis. 3. Рідко реєстровані збудники мікозів: міцеліальні Acremonium spp. Paecilomyces spp. Pseudoalesheria boydii, Scedosporium prolificans, Scopulariopsis brevicaulis, Bipolaris spp. дріжджоподібні Blastoshizomyces capitatus, Malassezia spp. Rhodotorula rubra et glutinis, Saccharomyces cerevisiae, Hansenula anomala, Cryptococcus laurentii
13 лікування Для ефективного лікування глибоких мікозів необхідні адекватне застосування протигрибкових засобів, корекція дефектів імунітету і усунення джерел інфекції, наприклад контамітонірованних внутрішньосудинних катетерів. 1. Поліени 1.1. Амфотерицин В (Фунгізон) поліеновие макроциклічними антибіотик з протигрибкову активність. Виявляє фунгіцидну або фунгістатичну дію залежно від концентрації в біологічних рідинах і від чутливості збудника. В результаті порушується проникність мембрани і відбувається вихід внутрішньоклітинних компонентів в позаклітинний простір і лізис гриба.
14 Противірусні препарати Ацикловір, фамцикловір і валацикловір мають високу ефективність при лікуванні хворих з інфекцією, зумовленою ВПГ. Дисемінована інфекція, енцефаліт і інфекція у іммунокомпрометі-рова хворих зазвичай вимагають призначення ацикловіру внутрішньовенно. У хворих з вираженою імуносупресією, навіть в разі поразки тільки слизових оболонок, більш надійним є призначення ацикловіру внутрішньовенно (5 мг / кг кожні 8 годин) з наступним переходом на пероральний прийом (200 мг кожні 4 години) в разі ефективності внутрішньовенного лікування. У хворих з помірними проявами інфекції та імуносупресії спочатку може проводитися пероральна терапія (ацикловір в вищевказаних дозах або валацикловір по 1 г 3 рази на добу). Дисемінована інфекція, обумовлена ВПГ, вимагає призначення ацикловіру внутрішньовенно в дозі 10 мг / кг кожні 8 годин. Резистентність до ацикловіру (вихідна або в процесі лікування) вимагає призначення альтернативного противірусного препарату фоскарнет.
15 Непухлинні захворювання і ураження легень у онкологічних хворих Онкологічні хворі особливо схильні до легеневої інфекції з наступних причин: 1. Порушення імунітету в результаті агресивної хіміотерапії, променевої терапії та застосування імунодепресантів при трансплантації кісткового мозку. Крім того, певна ступінь імуносупресії взагалі характерна для хворих із злоякісними новоутвореннями, особливо при захворюваннях крові, викликають пригнічення кровотворення. При останніх у 43% пацієнтів ураження легень призводить до гострої дихальної недостатності. 2. Літній і похилий вік більшості пацієнтів, у яких часто зустрічаються супутні захворювання легень (емфізема, пневмосклероз, бронхоектатична хвороба тощо.). Вони більш схильні до гіподинамії, і серед них багато курців.
16 3. Наявність первинної або метастатичної пухлини легенів може викликати здавлення дихальних шляхів з розвитком обтураційних ателектазов, в яких легко виникають вос- палітельние процеси. Здавлення легенів може розвинутися також при великому випоті в плевральну порожнину і високому стоянні і порушення функції діафрагми (асцит, ранній період після оперативних втручань на органах черевної порожнини, поранення діафрагмальних нервів під час операцій на органах середостіння і ін.). Ураження легень основне инфекцион- ве ускладнення в онкологічних хворих, воно найчастіше є поліетіологічним, негативно позначається на виживанні, дли- ності госпіталізації і вартості лікування.
17 Пневмонія у онкологічних хворих Збудниками пневмонії, як і у неонкологічних хворих, в більшості випадків є Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae або Moraxela cattaralis. Рідше зустрічаються Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila або Chlamydia pneumoniae. Пневмонія у хворих з нейтропенією пневмонія у хворих з нейтропенією, в першу чергу супроводжується бактеріємією, є основною причиною їх смерті, особливо при інфікуванні Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp. і іншими ентеробактеріями, а також Streptococcus pneumoniae. Рентгенологічні прояви можуть відставати від клінічних. У пацієнтів з глибокої нейтропенією (менше 100 кл / мм 3) ризик розвитку пневмонії, резистентної до антибактеріальної терапії, набагато вище, ніж у хворих з числом клітин більше 500 в 1 мм 3
18 Легеневої аспергільоз Клінічними особливостями інвазивного легеневого аспергільозу є лихоманка, задишка, сухий непродуктивний кашель, сухі хрипи, плевральні болю в грудній клітці. Трахеобронхіальний аспергільоз проявляється хронічним кашлем, задишкою, кровохарканням, викликаним тромбозом судин малого кола кровообігу і інфарктами легких. На рентгенограмі у хворих з ФН, яка зберігається незважаючи на лікування антибіотиками, зазвичай з'являються періплевральние вогнищеві тіні, іноді можна бачити порожнини, а також диссеминированное поразку. Для встановлення остаточного діагнозу необхідна бронхоскопія, при якій часто видно специфічний пінистий ексудат на стінках бронхів.
19 Лікування пневмонії При лікуванні пневмоній, найбільш ефективними є цефалоспорини III-IV покоління (цефтазидим, цефтриаксон, цефепім) і їх поєднання з аміноглікозидами (амікацином, Нетроміцином), а також фторхінолони (ципрофлоксацин, пефлоксацин) в монотерапії або в поєднанні з іншими препаратами ( / клавуланова кислота, кліндаміцин), особливо при абсцедирующих пневмоніях. У хворих з важкими пневмоніями (нерідко поєднувалися з іншими гнійно-запальними ускладненнями: раневими інфекціями, уроінфекціі) проводиться терапія найпотужнішими антибіотиками - карбапенеми (іміпенем / циластатин, меропенемом). При лікуванні ускладнених уроінфекцій препаратами вибору є фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин). Ці препарати застосовуються як парентерально, так і перорально.
20 Профілактика інфекційних ускладнень В даний час, з урахуванням даних видового складу збудників та їх антібіотікочувствітельності, в більшості випадків для профілактики інфекційних ускладнень у онкологічних хворих можуть бути ис користані захищені пеніциліни і цефалоспори ни II поколінь в комбінації з аміноглікозидами.
21 висновок Інфекція є основною причиною важких ускладнень і смерті при онкологічних захворюваннях. Якщо у хворого зі злоякісним новоутворенням підвищується температура або з'являються інші сімпотоми, що вказують на інфекційне ускладнення захворювання, особливо на тлі нейтропенії, такий хворий повинен розглядатися як кандидат для проведення невідкладної антибактеріальної терапії. Своєчасно розпочате лікування дозволяє запобігти летальному результату навіть при септицемії. У зв'язку з цим емпіричне лікування слід починати з комбінацій антибіотиків широкого спектру дії при підозрі на інфекційне ускладнення. Хворі, у яких лихоманка і інші симптоми запального процесу зберігаються, незважаючи на адекватну терапію антибіотиками, але у яких не вдається виділити бактеріального збудника інфекційного ускладнення, повинні розглядатися як хворі з грибковою інфекцією і отримувати специфічне протигрибковий лікування