Божко Н.В. (1), Маркітан Т.В. (2)
1. Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Київ, Україна
2. Медичний центр «Санта Льон», Ірпінь, Україна
Захворювання будь-яких органів і систем в нашому організмі в загальному, і лор-органів зокрема, не є строго локалізованими і обмеженими будь-якої анатомічної областю. Наприклад, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) має безліч проявів, в тому числі і у вигляді ГЕРБ-фарингіту. В патогенезі даного захворювання крім прямого пошкоджуються-ного впливу пепсину, соляної кислоти і жовчі на слизову глотки, важливу роль відіграє порушення мікробного рівноваги, що тільки ускладнює перебіг основного захворювання. Отже, лікування фарингіту, що розвинувся на фоні ГЕРХ, повинно бути комплексним і поряд з етіотропної терапією (антисекреторні засоби, прокинетики і антациди, соблю-дення дієти, корекція способу життя і т.д.) дуже важливо впливати і на патогенетичні ланки процесу, в зокрема сприяти відновленню мікробіоценозу слизової.
Ключові слова: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), фарингіт, пробіотик БіоГая Продентіс, L. reuteri DSM 17938 / ATCC 55730, L. reuteri ATCC PTA 5289.
Класична клінічна картина фарингіту, що виник на тлі ГЕРХ, представлена скаргами на сухість в горлі, осиплість голосу, по-стояти або періодичне відчуття печіння, першіння, дискомфорту і навіть біль в горлі, що в сукупності призводить до значного зниження якості життя хворого. Патогенез процесу наступний: в силу певних причин (слабкість сфінктера стравоходу, гіпер-цідотіческіе стану, грижа стравохідного отвору, порушення процесів спорожнення шлунка, підвищення внутрішньочеревного давши-лення і т.д.) відбувається ретроградний закид вмісту шлунку в стравохід і глотку. При цьому активну шкідливу дію на слизову глотки надають в першу чергу фермент пепсин, а також соляна кислота і жовч. Порушується захисна функція слі-зистой, вона инфильтрируется, можуть з'являтися виразки, ерозії і підслизові крововиливи. При цьому розрізняють три рівня анти-рефлюксной захисту слизової глотки: предепітеліальная, епітелію-ний і постепітеліальний. Предепітеліальная бар'єр включає в себе комплекс шару слизу, водний шар і шар двокарбонатний іонів (особливо важлива роль належить слині). Епітеліальний представлений особливостями будови і функції самої клітини (мембрани і межкле-точний транспорт працює таким чином, щоб постійно підтри-проживати константу рН (7,3-7,4)). І, нарешті, постепітеліальная захист полягає в забезпеченні належного кровопостачання і підтримці тканинного рН.
Важливо, що слизова гортаноглотки більш сприйнятлива до агрес-пасивного впливу шлункового вмісту, так як зниження рН в гортаноглотці спостерігається набагато довше, ніж в нижніх відділах стравоходу (доведено, що процес нейтралізації соляної кислоти активніший саме в стравоході). Та все це в подальшому призводить до порушення мікробної рівноваги слизу-стій глотки і порожнини рота, а дисбактеріоз, в свою чергу, не тільки ускладнює перебіг основного захворювання, але і здатний провокує-вать інші хвороби.
Отже, лікування фарингіту, що розвинувся на фоні ГЕРХ, повинно бути комплексним. Поряд з лікуванням основного заболева-ня і етіотропної терапією (антисекреторні засоби, прокинетики і антациди, дотримання дієти, корекція способу життя і т.д.) дуже важливо впливати і на патогенетичні ланки процесу, а також для полегшення стану хворого проводити сімптоматі-чеський лікування .
Щоб уникнути перерахованих вище отоларінгологічних проблем, крім лікування основного захворювання, доцільно використовувати пробіотичні препарати, які починають діяти вже в ротовій порожнині (БіоГая). До складу пробіотика БіоГая Продентіс входять 2 штами: L. reuteri DSM 17938 / ATCC 55730 і L. reuteri ATCC PTA 5289, відмінною рисою яких є початок актив-ної роботи вже в ротовій порожнині, що має особливо важливе значення в лікуванні, профілактиці хвороб порожнини рота і глотки, зокрема, фарингіти, які розвинулися на тлі ГЕРХ. L. reuteri сприяє расще-полонених лактози, при цьому продукує молочну, оцтову кислоти і підсилює утворення антимікробних речовин (зокрема, реутеріна і рейтероцікліна), які мають антагоністичну ак-тивностью по відношенню до патогенних і умовно-патогенних мікроорга-низмов в травному тракті. Крім цього, L. reuteri достовірно пригнічують прозапальний цитокин TNF-α і інтерлейкіни IL-6 і IL-8, забезпечуючи зменшення запалення, фіксується до муцину, і, що важливо, колонізує слизову, починаючи з ротової порожнини. Відзначено також імуностимулюючу дію L. reuteri, а саме, можливість активувати імунну систему кишечника як першу лінію захисту організму від інфекцій.
Нормалізація кислотності слизової глотки і слини при застосуванні лактобактерій пов'язана зі стимуляцією вироблення слини, увели-ням рівня лізоциму в ній, нормалізацією мікрофлори (даний вид бактерій діє антагоністично щодо таких мікроорганізмів, як стрептококи, стафілококи, ентеробактерії, грибки роду Кандида). Крім того, слід акцентувати увагу на тому, що даний вид лактобактерій утворює правовращающую форму молочної кислоти L (+), яка, на відміну від лівообертальною, повністю метаболізується і не викликає закислення середовища, тоді як наявність неметаболізованого молочної кислоти (лівообертальна D ( -) фор-ма) призводить до метаболічного ацидозу.
Вивчення ефективності комплексного лікування фарингіту, воз-нікшего на тлі ГЕРХ, до складу якого входить пробіотик БіоГая Продентіс (комбінація 2-х штамів L. reuteri DSM 17938 / ATCC 55730 і L. reuteri ATCC PTA 5289).
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ
Під нашим спостереженням перебувало 38 хворих ГЕРХ з фарінгаль-ними проявами, віком 37,2 ± 10,4 років. Найстаршому паці-енту було 56 років, наймолодшому - 19, медіана склала 38. Серед них осіб чоловічої статі було - 18, жіночого - 20 осіб.
Слід зазначити, що переважання скарг з боку шлунково-кишкового тракту було у 21 (55,3%) людини і з первинним візитом ці пацієнти звернулися до гастроентеролога, у 17 (44,7%) хворих провідними були фарінгеаль-ні симптоми і попередній діагноз ГЕРХ був поставлений віділлємо-рінгологом.
Провідними скаргами на прийомі у оториноларинголога були: ощу-щення дискомфорту або першіння в горлі, болючість, які купировались місцевими антисептиками на нетривалий пе-ріод часу, відчуття «грудки в горлі». Характерно, що пацієнти відзначали погіршення стану після вживання гострої, кислої, смаженої їжі.
Діагноз ГЕРХ був підтверджений доктором гастроентерологом в кожному з спостережень (на підставі даних комплексного обстежують-вання: клінічного дослідження, ФГЕДС, визначення кислотності шлункового секрету).
Всі пацієнти отримували лікування у гастроентеролога (дієта, Н2 бло-Каторі гістамінових рецепторів, ферментні та антацидні препарати) і отоларинголога (протизапальні препарати місцевої дії). Залежно від включення в лист призначень пробіотика БіоГая Продентіс всі хворі були поділені на дві групи: І група основна (20 осіб) - пацієнти, додатково отримували БіоГая Продентіс (1 таблетка 2 рази на день протягом 10-14 днів незави-Сімо від прийому їжі з обов'язковим розсмоктуванням в роті). ІІ група контрольна (18 осіб) - хворі з фарінгіальнимі прояви ГЕРХ, до складу комплексного лікування яких пробиотик включений не був. За статтю, віком, стадії основного захворювання представите-ли обох досліджуваних груп статистично не відрізнялися.
В ході даної роботи використовувалися наступні дослідження:
Оцінка в динаміці суб'єктивних скарг хворих (скарги хворих документувалися в спеціальні анкети, де інтенсивність ін-інтерпретувати по 10-бальною кількісної шкалою).
Оцінка в динаміці даних об'єктивного огляду хворих (Фарін-госкопія).
Вимірювання рівня рН слини і слизової задньої стінки глотки (по-луколічественний метод). Дане дослідження виконувалося за допомогою індикаторної лакмусовим папери (індикаторні смужки Stuphan, рН діапазон 0,5). Методика виконання: рівень кислот-ності в глотці вимірювали за допомогою індикаторних смужок шляхом аплікації їх на слизову задньої стінки глотки на 2-3 с. (Показу-тель кислотності слизової) і контакту зі слиною протягом 2-3 с (кислотність слини). Вимірювання проводили через 2 ч. Після їжі або натщесерце.
Мікробіологічне дослідження слизової глотки.
Забір матеріалу проводився зі слизової оболонки задньої стін-ки глотки натщесерце стерильним ватним тампоном. Далі виконували по-сівши на поживні середовища (5% кров'яний агар, желточно-сольовий, середа Ендо і Сабуро) і готували мазки (фарбували по Граму) для по-наступній мікроскопічної ідентифікації мікроорганізмів.
Вищевикладені методи дослідження проводилися в день пер-первинних звернення хворого (до початку лікування), а також на 6-7-й і 14-й день з моменту початку терапії. Мікробіологічне дослід-вання виконувалося в день звернення і на 14-е добу. після лікування.
РЕЗУЛЬТАТИ І ОБГОВОРЕННЯ
> В ході цього дослідження було встановлено, що хворі основної та контрольної груп в момент звернення пред'являли до-вільно подібні скарги: почуття дискомфорту в горлі, відчуття першіння, печіння, що посилюються після провокації жирної, спеці-ний їжею, сухість і періодичне покашлювання, утруднення при ковтанні, відчуття «грудки» в горлі, дисфонію (рис. 1). Однак в ході лікування хворі з І групи в 75% випадків вже на 7-й день констатив-вали значне зниження інтенсивності вищеперелічених скарг, а на 14-й день суб'єктивне поліпшення відзначали 95% Досліджуючи-мих. Пацієнти ІІ групи на 7-у добу. видиме поліпшення відзначали в 50% випадків, на 14-е добу. - в 77,7% спостережень.
Фарингоскопічна картина у хворих обох груп при привчає-ном зверненні суттєвої різниці не мала: неяскрава гіперемія задньої стінки глотки, потовщення бічних валиків, помірне збіль-личение мовній мигдалини, в частині випадків - неповне змикання голосових складок. А далі у пацієнтів, що приймають в складі когось комплексно лікування БіоГая Продентіс, вже на 7-й день відзначалося зна-ве зменшення гіперемії (70%), на 14-е добу. - у всіх наблю-дениях слизова мала блідо-рожеве забарвлення (100%). У хворих з контрольної групи теж фіксувалася позитивна динамічних-ка фарінгоскопіческой картини, але тільки в меншому процентному співвідношенні: на 7-й день - у 9 осіб (50%), на 14-е добу. - у 17 біль-них (94,4%).
Дані спостереження за зміною водневого показника слі-зистой глотки і слини відображені на рис. 2. Так, на тлі основної терапії (дієта, Н2 блокатори гістамінових рецепторів, ферментні та антацидні препарати) у хворих обох груп спостерігалася норма-лізація рН на 6-8-й день з моменту початку лікування. Але в основній групі швидкість нормалізації була достовірно вище, а саме: на 7-у добу. рН слизової глотки і слини досягало норми в 80% наблю-дений (в контрольній - в 39% випадків); на 14-е добу. в основній групі абсолютно у всіх пацієнтів зафіксовано нормальний водневий показник (100%), а в контрольній - в 94,4% випадків.
Достовірність відмінності швидкості нормалізації кислотності слі-зистой оболонки глотки характеризує критерій Z.
Показник Z розраховували за формулою:
Мал. 1. Фарінгоскопіческі дослідження
Мал. 2. Динаміка зміни водневого показника
Достовірність відмінності швидкості нормалізації кислотності слизової оболонки глотки характеризує критерій z. Показник Z розраховували за формулою:
де, p = n / N = 23/38 ≈ 0,6 - значення загальної частки випадків нормалізації кислотності на 7-у добу. лікування;
р1 = n1 / N1 = 16/20 = 0,8 - значення частки випадків нормалізації кислотності в основній групі на 7-у добу. лікування;
р2 = n2 / N2 = 7/18 ≈ 0,39 - значення частки випадків нормалізації кислотності в контрольній групі на 7-у добу. лікування.
Значення Z = 2,2 є статистично достовірним.
При мікробіологічному дослідженні мікрофлори глотки до початку лікування виявлено, що у всіх хворих як основної, так і контрольної групи мав місце дисбактеріоз І-ІІ ст. причому стати-стіческій достовірної різниці в кількісному і видовому соста-ве мікрофлори не відзначалося. Так, найбільш часто були виділені: Enterococcus spp, Escherihia coli, Streptococcus α-haemolyticus, Streptococcus γ-haemolyticus, Neisseria spp, гриби роду Candida, Lactobacterium spp. Staphylococcus aureus і т.д.
Дещо інша мікробіологічна картина спостерігалася після проведеного курсу лікування (на 14-е добу.). Так, нормалізація складу мікрофлори глотки в групі пацієнтів, де в комплексному лікуванні хворі отримували пробіотик БіоГая Продентіс, відзначена в 18 випадках (90%), тоді як в контрольній групі тільки в 13 випадках (72%).
З огляду на, що одним з ведуших патогенетічнескіх ланок Фарін-голарінгеальних проявів ГЕРБ є відхилення рН слизової оболонки глотки в кислу (при гіперацидному стані секрету шлунка на початку лікування) або лужну (на тлі прийому анта-ЦІДН препаратів) сторону, нормалізація кислотності слизової глотки при лікуванні фарингітів, що виникли на тлі ГЕРБ, залишається актуальним завданням на сьогоднішній день.
Застосування пробіотика БіоГая Продентіс, до складу якого входять штами лактобактерій L. reuteri DSM 17938 / ATCC 55730 і L. reuteri ATCC PTA 5289, сприяє більш ранній нормалізації кислотності і відновленню мікробіоциноз глотки.