Принципи побудови (ФОРМУЛЮВАННЯ) діагноз.
Діагноз це медичний висновок про сутність захворювання, яке відображає його нозологію, етіологію, патогенез і морфо-функціональні прояви, виражене в термінах, передбачених Міжнародною класифікацією хвороб. Таким чином, основними принципами побудови діагнозу є нозологічний, етіологічний, патогенетичний. При цьому також необхідно в діагнозі вказувати точну локалізацію, активність процесу або стадію перебігу захворювання.
«Фундаментом» діагнозу, його вихідною точкою побудови є принцип нозології. Під нозологічною формою хвороби слід розуміти хвороба, для якої характерна певна етіологія, патогенез і клініко-анатомічна картина, специфічні для даної хвороби і які відрізняють її від усіх інших.
Клінічний і патологоанатомічний діагнози повинні бути чітко рубріфіціровани, тобто розділені на розділи: основне захворювання, ускладнення основного захворювання і супутні захворювання.
При неможливості виділення якої-небудь однієї нозологічної форми з двох або кількох провідних захворювань необхідно користуватися поняттям так званого КОМБІНОВАНОГО ОСНОВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ. Виділяють 3 варіанти комбінованого основного захворювання - це конкуруючі захворювання, поєднані (поєднуються) захворювання і поєднання основного і фонового захворювань.
Конкуруючі ЗАХВОРЮВАННЯ - це дві (вкрай рідко більше) нозологічні форми хвороб, які самі по собі окремо, незалежно один від одного, могли привести хворого до смерті. Поєднане захворювання - це нозологічні форми хвороб, якими страждав померлий і кожне окремо не викликало б смерть хворого, але розвиваючись одночасно, посилюючи, обтяжуючи один одного, через сукупність ускладнень призводять хворого до смертельного результату. Фонові захворювання - нозологічна форма хвороби, яка відіграє суттєву роль у виникненні основного захворювання, включаючись в загальний патогенез з основним захворюванням, ускладнює його перебіг і сприяє настанню летальних ускладнень.
В якості основного захворювання, його еквівалентом може бути так звана «ДРУГА ХВОРОБА», яка розвивається як ускладнення первинного захворювання, патогенетично з ним пов'язана, але при великому часовому розриві і згаслому первинним процесом, «друга хвороба» стає провідним, основним захворюванням, що обумовлює смерть хворого. Наприклад, спайкова хвороба після перенесеного гострого апендициту, ускладненого перитонітом, через кілька років може ускладнитися гострою кишковою непрохідністю і послужити причиною смерті. До «другий хвороби», трактувалася як основне захворювання відносяться і ятрогении, які є наслідком несприятливих результатів лікувальних заходів, проведених по помилкового діагнозу, з косметичною метою або неправильно виконаних лікувально-діагностичних заходів. Наприклад, перфорація стінки правого шлуночка серця катетером при катетеризації підключичної вени, ускладнена тампонадой навколосерцевої сумки інфузійної рідиною.
У випадках, коли ятрогенія розвинулася після обґрунтовано і правильно проведених медичних заходів, вона трактується як ускладнення основного захворювання, з приводу якого ці заходи було вжито.
Ускладнення основного захворювання - патологічні процеси (можуть бути нозологічні форми, синдроми, травми), які етіологічно і патогенетично пов'язані з основним захворюванням, обтяжують його перебіг і сприяють настанню летального результату або є безпосередньою причиною смерті. При множинних ускладненнях вони повинні викладатися відповідно до патогенетичної і хронологічною послідовністю.
СУПУТНІ ЗАХВОРЮВАННЯ - нозологічні форми хвороб, синдроми і анатомічні знахідки, які не мають етіологічної або патогенетичного зв'язку з основним захворюванням і не грають суттєвої ролі в танатогенезі. Наслідки реанімаційних заходів, також не мають істотного значення для механізмів танатогенеза, вносяться в розділ супутніх захворювань.
Звірення клінічного та патологоанатомічного діагнозів.
Мета звірення клінічного і патологоанатомічного діагнозів - встановити, що не було розпізнано за життя, що було розпізнано несвоєчасно, яку роль зіграли дефекти прижиттєвої діагностики в летальному результаті. Звірення підлягають основні захворювання, ускладнення і найбільш значущі супутні захворювання. При цьому поняття «збіг» або «розбіжність» клінічного і патологоанатомічного ДІАГНОЗІВ застосовні тільки при звіряння рубрик «основне захворювання» (первісна причина смерті). При звіряння діагнозів враховується тільки той клінічний діагноз, який винесено на титульний лист історії хвороби або вказаний як заключний в амбулаторній карті померлого.
Розбіжністю діагнозів слід вважати розбіжність по нозологічних форм хвороби, по локалізації процесу і по ЕТІОЛОГІЇ захворювання. Нерубріфіцірованние діагнози (без поділу на рубрики «основне захворювання», «ускладнення», «супутні захворювання»), неправильно патогенетично побудовані діагнози повинні розглядатися як розбіжність діагнозів. При комбінованому основному захворюванні недиагностированное одне з конкуруючих, поєднаних або фонових захворювань є розбіжність діагнозів. Вірний діагноз, зазначений в якості основного захворювання, але пізня, несвоєчасна, а іноді і посмертна його діагностика, коли лікувальні заходи неможливі і неефективні, також розглядаються як розбіжність діагнозів.
Висновок лікаря-патологоанатома про звірення клінічного і патологоанатомічного діагнозів вказується в клініко-анатомічному епікризі.