Природжений токсоплазмоз (ВТ) - захворювання дітей, що виникло в результаті зараження плода токсоплазмами під час внутрішньоутробного періоду розвитку.
ВТ зустрічається з частотою від 1-6-13 випадків на 1000 новонароджених (в Австрії - 7-8, в США - 1-4, у Франції - 3, в Бельгії - 1 на 1000 новонароджених, в РБ - 8) і займає 2 -е місце серед інфекційних причин перинатальної патології після ЦМВІ.
Клініка ОТ.
Клінічна картина ВТ (фетопатии) у новонародженого надзвичайно поліморфна.
Розрізняють такі форми ВТ (Thalammer O. 1975):
- гостра генералізована;
- підгостра;
- хронічна.
Ці форми хвороби можна розглядати як стадії єдиного патологічного процесу. Стадії плавно змінюють одна одну: ознаки генералізованого захворювання, активний менінгоенцефаліт, постенцефалітіческій порушення. Залежно від терміну вагітності, на якому відбулося зараження плода, дитина народжується в тій чи іншій стадії ОТ. З певною вірогідністю можна припустити, що при наявності у новонародженого гострої форми - плід інфікувався незадовго до народження, і внутрішньоутробна інфекція триває після народження.
Подострая форма буває порівняно більш пізно у інфікованих дітей, коли внутрішньоутробно почався генералізований токсоплазмоз вже закінчився і дитина народжується з симптомами ураження ЦНС.
При інфікуванні плода в ранні терміни внутрішньоутробного розвитку гостра генералізована стадія може закінчитися внутрішньоутробно, і дитина народжується вже з проявами хронічного токсоплазмозу (з наслідками енцефаліту).
Співвідношення частоти народження цих трьох форм захворювання до моменту пологів приблизно - 1: 10: 100.
Гостра генералізована форма зустрічається рідко і нагадує клініку ССВО з ураженням багатьох органів і систем
(Генералізація характеризується некротичними запальними вогнищами в органах). Діти частіше народжуються недоношеними і маловагими. Загальний стан новонародженого важке, температура субфебрильна, рідше фебрильна. На передній план виходять такі симптоми:
- диспное, тахіпное і ціаноз;
- збільшення живота з гепатоспленомегалією, в ряді випадків значною, жовтяниця різної інтенсивності з перших днів життя, стійка (1 ½ - 2 тижнів), переважає непрямий білірубін;
- рецидивна плямисто-папульозний висип (більш рясна на кінцівках і нижніх відділах живота, зберігається від декількох днів до 2 тижнів.);
- лімфаденопатія (зазвичай задньошийної лімфовузлів);
- набряки (частіше на нижніх кінцівках і внизу живота);
- анемія;
- тромбоцитопенія з геморагіями, іноді виникають великі, зірчастого характеру крововиливу, що нагадують такі при менінгококкцеміі;
- рідше - ентерит, пневмонія, міокардит, нефрит, виразками на слизовій носоглотки.
В ОАК часто виявляється виражена еозинофілія (до 30% і більше) як показник гостроти процесу.
Подострая форма характеризується клінікою активного енцефаліту або менінгоенцефаліту
Неврологічні порушення часто поєднуються з різними ураженнями очей (мікро- або екзофтальм, асиметрія орбіт, помутніння рогівки, косоокість, кришталика, зміна форми зіниць та ін.).
Токсоплазмовий енцефаліт непогано піддається специфічному лікуванню. Слід підкреслити, що енцефаліт токсоплазмової етіології - єдина форма цієї патології, виліковує без резидуальних явищ, і це зобов'язує лікаря в будь-якому випадку енцефаліту у новонародженого проводити обстеження на токсоплазмової інфекцію.
Захворювання протікає важко і може закінчитися смертю дитини в перші тижні життя. Якщо в цій стадії захворювання не закінчується летально, то без лікування настає важке ураження головного мозку - хронічна форма.
хронічна форма
Основою для діагнозу служить тріада Себіна (постенцефалітіческій дефекти з вадами розвитку) 1) симптомокомплекс стійких незворотних змін ЦНС - гідро-, рідше мікроцефалія; 2) кальцифікати в мозку, судоми; 3) ураження органу зору (хоріоретиніт, стробізм, атрофія зорового нерва, колобома, микрофтальмия, вроджена глаукома, уповільнений увеїт). Ця форма ВТ погано піддається лікуванню і у пацієнтів нерідко довічно зберігаються різні резидуальних явища.
Доношені більш часто розвивають легке ураження з гепатоспленомегалією і лімфаденопатією в перші 2 місяці життя. Недоношені діти з токсоплазмозом можуть розвивати ураження ЦНС і очей в перші 3 місяці життя.
Як показує рутинне обстеження новонароджених з ВТ, на маніфестних форми припадає не більше 25-30% від усіх випадків ВТ; більшість (70-80%) немає симптомів (ВТ протікає первинно-латентно, у формі токсоплазмоносітельства (клінічно нічим не проявляються, реєструються тільки імунологічні зрушення)).
Є дані, що безсимптомні і субклінічні форми також не проходять безслідно: у ряду дітей (до 70- 90%), які були нормальними при народженні, через місяці і навіть роки знаходять пізні клінічні ознаки захворювання, які є наслідком токсоплазмозного уповільненого енцефаліту або хориоретинита. У 65-85% пацієнтів до 20 років розвиваються ураження очей за типом хориоретинита з подальшим порушенням зору або сліпотою; у 38% - неврологічні наслідки (обструктивна гідроцефалія, інтракраніальні кальцифікати), які асоціюються з ментальної затримкою, судомної активністю, епісиндромом, моторними порушеннями, зі зниженою здатністю до навчання, глухотою; іноді спостерігається ураження і ендокринних залоз.
Для порівняння, у яких лікували дітей хориоретинит спостерігався у 5%, неврологічних наслідків не було виявлено.
Показання для серологічного дослідження на токсоплазмоз новонароджених і дітей першого року життя
Сероконверсія у матері в період вагітності.
Постановка діагнозу ВТ
У новонароджених діагноз ВТ повинен грунтуватися на клінічних даних, даних імунологічного обстеження дитин-ка і матері, акушерсько-гінекологічного анамнезу (токсикоз, загроза викидня), даних інструментальних методів дослідження, зокрема КТ.
З огляду на спектр можливих поразок, призначаються огляди окуліста (з дослідженням очного дна) і невропатолога, УЗД головного мозку і серця, R-графія черепа або КТ, ЕЕГ, ЕКГ.
КТ: в підгостру фазу в головному мозку виявляються ділянки некрозу, гранульоми (множинні зони зниженої щільності, за допомогою в / в контрастного посилення на тлі вищеописаних змін можна отримати вузлове або кільцеподібне накопичення контрастного препарату), які знаходяться на кортікомедуллярной кордоні і в перивентрикулярних областях; на ранніх стадіях розвитку токсоплазменного менінгоенцефаліту нерідко на ВТ-сканах спостерігаються ознаки об'ємного впливу. Можливо виявлення субдурального випоту у вигляді оболочечного скупчення рідини, частіше в лобових областях.
При переході в хронічну фазу відзначається зменшення зон зниженої щільності, регрес дислокаційної синдрому і як результат організації запалення - з'являються осередки звапніння (при прогресуванні процесу збільшується їх розмір, число і інтенсивність). Кальцифікати при токсоплазмозі локалізуються в скроневій і потиличних частках, пери і паравентрикулярного, в прикордонних кортико-мозкових структурах, базальних гангліях, вони множинні, двосторонні, симетричні).
Лабораторне дослідження в діагностиці ВТ:
- паралельне визначення IgM, IgA, кількісне визначення IgG в крові матері і дитини
- визначення ДНК T. gondii в лікворі, крові дитини або в біоптаті
- виявлення T.gondii в забарвлених мазках крові, лікворі, в мазках пунктату і біоптату лімфатичних вузлів
У лікаря часто виникають складнощі з інтерпретацією результатів серологічного дослідження.
Приблизно у ¼ інфікованих новонароджених IgM-антитіла не виявляються. Якщо IgA антитіла виявляються, це говорить про пренатальної інфекції.
Слід пам'ятати, що безпосередньо після пологів у дитини може бути високе значення IgG, отриманих від матері. Зазвичай титри знижуються протягом декількох тижнів або місяців. Тому рекомендується визначення динаміки наростання титру IgG в крові дитини (що значимо при інфікуванні плода на ранніх термінах - в I-II триместрах, коли IgM в періоді новонародженості може вже не визначатися)
Критерії постановки діагнозу ВТ:
1. Клінічна картина нейроінфекції, паразитарного сепсису, що супроводжуються характерною висип в поєднанні з класичною тріадою - обструктивна гідроцефалія, хоріоретиніт, внутрішньочерепні кальцифікати (аналогічне поєднання ознак характерно також для ЦМВІ).
2. Виявлення протівотоксоплазменних антитіл класу IgM в біологічних рідинах (крові) дитини та / або в крові матері (що буде свідчити про первинну інфекції під час вагітності і, отже, можливості розвитку вродженої інфекції)
3. Наростання титру IgG в крові дитини (що значимо при інфікуванні плода на ранніх термінах - в I-II триместрах, коли IgM в періоді новонародженості може вже не визначатися) в двох послідовно досліджених сироватках.
4. Виявлення ДНК T. gondii в крові дитини або в біоптаті.
5. Виявлення трофозоітов T.gondii в забарвлених мазках крові, лікворі, в мазках пунктату і біоптату лімфатичних вузлів.
лікування ВТ
Специфічна терапія повинна бути проведена в кожному випадку вертикального інфікування токсоплазмой, як при наявності клініки ВТ, так і при субклінічному або латентному перебігу.
Курс лікування - один рік.
В даний час застосовується лікування спіраміцином, а також комбінація піріметаміну і сульфадимезина (більш ефективна, але набагато більш токсична, що істотно, враховуючи необхідну тривалість прийому). Безпека спирамицина дозволяє призначати його новонародженим з неясним діагнозом для спостереження ефекту і верифікації діагнозу ex juvantibus.
Природжений токсоплазмоз: терапія і дози для новонароджених дітей першого року життя з захворюванням або безсимптомною інфекцією