А.Ф.Циб, директор Медичного радіологічного наукового центру РАМН, академік
Б.Я.Дроздовскій, к.м.н. керівник відділення радіохірургічного лікуванні відкритими радіонуклідами Медичного радіологічного наукового центру РАМН
Розвиток наукомістких технологій на рубежі 40-50-х рр. створило можливість використання радіонуклідів з діагностичною і лікувальною метою і поява нової галузі медицини - ядерної медицини. Фундаментальні знання про природу біологічного дії іонізуючого випромінювання привели до створення технологій, що дозволяють перейти від опромінення всієї пухлини до виборчого опроміненню клітин пухлини.
В даний час в світі випускається понад 350 радіонуклідів вісімдесяти хімічних елементів, багато з яких є основою для розробки та промислового випуску радіофармпрепаратів, які застосовуються для радіонуклідної діагностики та радіотерапії пухлинних і непухлинних захворювань. Радіонуклідна терапія має переваги перед іншими видами променевої терапії за рахунок незначних побічних ефектів і мінімального пошкодження нормальних тканин, можливості формування в патологічних осередках поглинених доз, що дозволяють домогтися лікування віддалених метастазів і дисемінованих пухлин. Вона не має альтернативи при важких формах тиреотоксикозу у хворих з великим ризиком оперативного лікування і непереносимості медикаментів, паліативної терапії кісткових метастазів з вираженим больовим синдромом.
Для повноцінного використання радіонуклідної терапії необхідні спеціалізовані центри або відділення. Середній показник забезпечення радіонуклідної терапії в Європейських країнах становить: 1 койко-місце на 340 тисяч населення, в найбільш розвинених (Німеччина, Австрія - 1 ліжко-місце на 100-200 тисяч), в той час як в Росії є всього 24 ліжко-місця і цей показник становить 1 ліжко-місце на 6 млн осіб. Навіть в Японії, де застосування відкритих радіоізотопів обмежена жорсткими нормативами, дозволено застосування йоду-131 для лікування тиреотоксикозу і раку щитовидної залози в 77 лікарнях.
В даний час, як і раніше, найбільш часто використовується йод-131 (щорічно в Європі - більше 90 000 ГБК, в Росії - близько 2 000 ГБК) для лікування доброякісних захворювань і пухлин щитовидної залози. Число пролечиваться хворих в МРНЦ РАМН досягло максимального рівня за наявності обладнаних палатах і використовуваної активність йоду-131.
За нашими оцінками, в Росії потенційно потребують радіонуклідної терапії понад 50 тисяч хворих із захворюваннями щитовидної залози, кістковими метастазами пухлин різних локалізацій з вираженим больовим синдромом, захворюваннями опорно-рухового апарату.
Хворі дифузним токсичним зобом в Росії практично не отримують радіойодотерапію - ефективне і оптимальне лікування по співвідношенню ціна-якість, через обмежену кількість спеціалізованих ліжок для радіонуклідної терапії. У МРНЦ РАМН за останні 5 років проліковано тільки 484 хворих в рамках дослідницьких робіт з дозиметричного планування спільно з кафедрою ендокринології Московської медичної академії ім.І.М. Сеченова і Обнінську державним технічним університетом атомної енергетики. Розроблено комп'ютерні програми для розрахунку поглинених доз в щитовидній залозі і рекомендації для хворих після радіойодтерапією. В даний час спільно з Московським обласним науково-дослідним клінічним інститутом ім. М.Ф. Володимирського проводиться рандомізоване дослідження при контрольованих умовах нових методик лікування радіоактивним йодом пацієнтів з дифузним токсичним зобом.
Перспективи розвитку радіонуклідної терапії в Росії перш за все пов'язані зі створенням Центру ядерної медицини і радиофармацевтики (ЯМІР) в м.Обнінськ, в якому зосереджені наукові підприємства медичного, ядерно-фізичного і радіохімічного напрямків з висококваліфікованим персоналом, промислове виробництво медичних радіонуклідів і радіофармпрепаратів, розвинена клінічна база. Обнінськ зручно географічно розташований для транспортування РФП і надходження хворих. У Центрі ЯМІР інтенсивно ведуться перспективні розробки, які в найближчому майбутньому повинні зробити ще більш ефективною, доступною і безпечною радіонуклідної терапію. Створення вольфрам-ренієві генератора (реній-188) за своєю значимістю і впливу на розвиток ядерної медицини може бути таким же сильним, як генератора техніці-99m для діагностики. Ізотоп 188Re з b-випромінюванням середньої енергії 0,7МеВ дозволяє отримувати необхідні терапевтичні дози в патологічних осередках і має оптимальні характеристики для медичної практики. Він більш безпечний для персоналу і навколишнього середовища, так як має короткий період напіврозпаду (17 годин), добре реєструється за допомогою гамма-камери, що дозволяє ефективно стежити за поведінкою препарату в організмі пацієнтів. Період напіврозпаду материнського радіонукліда 188W, близько 2 місяців, дає можливість використовувати один генератор 188Re протягом 6-8 місяців. Стаціонарний генератор великої активності можна розміщувати на базі великих медичних або інших профільних установ з приготуванням і постачанням РФП в радіологічні клініки.
Використання комплексу альфа-випромінюючих радіонуклідів з антитілами до клітин пухлини, біологічно активними сполуками також розглядається в якості перспективного терапевтичний засіб. Альфа-частинки, доставлені в пухлину, створюють випромінювання кілька тисяч разів вище, ніж середній по всьому тілу. Це досягається за рахунок великої початкової енергії (5-8МеВ), малої довжини пробігу в тканинах (порівнянної з діаметром деяких клітин), високим ступенем вивільнення енергії в зоні локалізації розпаду нуклідів і обмеженою здатністю пухлинних клітин відновлювати структуру ДНК, пошкоджену альфа-випромінюванням. Близько 100 радіонуклідів, переважно важкі елементи, мають альфа-випромінюючі частки. Увага дослідників в даний час зосереджено на ізотопи: астат-211, радій-223, рубідій-224, актиній-225, вісмут-212, вісмут-213. Найбільшу увагу привертають ізотопи актиній-225, дочірній продукт ланцюжка його розпаду - вісмут-213 і спосіб його виробництва при розпаді урану-233. Оптимальним способом отримання Вi-213 є використання генераторів Ас-225 / Вi-213 безпосередньо в клініках. У США ведуться доклінічні та клінічні випробування радіофармпрепаратів на основі цих ізотопів. Альфа-випромінювачі вже використовуються в якості джерел опромінення ендотеліальних клітин в коронарних артеріях після аорто-коронарного шунтування.
У Росії є великі запаси альфа-випромінюючих ізотопів (комерційна вартість понад 60 млн доларів), відпрацьовується технологія виділення торію-229 з урану-233. Ведуться роботи по створенню технології та конструкції промислового генератора 229Th / 225Ac і медичного генератора 225Aс / 213Bi з відпрацюванням всього комплексу наукових досліджень по хімізму процесу, методик контролю процесу і якості кінцевого продукту. Заплановано проведення комплексу біологічних і клінічних випробувань зразків радіофармпрепаратів, мічених альфа-які випромінюють радіонуклідами.
Подальший розвиток ядерної медицини в значній мірі пов'язано з розробкою і впровадженням у широку клінічну практику нових ефективних РФП, в тому числі мічених антитіл і їх фрагментів, рецептор - зв'язують з'єднань, позитрон-випромінюючих радіонуклідів, а також вдосконаленням радіодіагностичної апаратури і оснащенням нею медичних установ. Практика інших країн показує, що ядерна медицина не може існувати без державної допомоги. Тому необхідна державна програма, спрямована на підтримку виробників і розробників РФП, а також збільшення коштів на централізовану оплату РФП і закупівлю сучасного обладнання для медичних установ.