Одним з частих наслідків спінальної травми вважається депресія [8, 96, 97, 185, 187, 189, 139, 194, 209, 272]. Це реакція на втрату ілюзії власної невразливості, на власну безпорадність і, часом, па повну і фатальна залежність від інших людей.
Депресія у хворих з спінальної травмою має свої особливості. Поряд зі зниженим настроєм і відсутністю бажань, пацієнти не вірять в можливості одужання, відновлення працездатності. Вони відчувають провину перед близькими, відчувають безсилля перед обличчям хвороби, переконані у власній неповноцінності і бояться з'являтися на людях, а також сумніваються в необхідності жити далі. Депресія з характерним для неї зниженням активності і ангедонія призводить пацієнтів з наслідками спинномозкової травми (ХСМТ) до зменшення фізичної працездатності, а також до зменшення мотивації до відновного лікування [40].
По-друге, в літературі депресія нерідко розглядається поза клінічних кордонів цього поняття, як стадія процесу нормальної адаптації до травми спинного мозку [103, 132, 235, 267]. В цьому випадку вона розглядається як маркер прийняття травми і втрат, пов'язаних з цією травмою. Згідно з однією з теорій пристосування пацієнт зі спінальної травмою обов'язково проходить певні стадії, що включають заперечення (захисний механізм психіки), депресію, агресію, угоду і примирення.
Російські дослідники також виявили, що частота депресивного синдрому у хворих зі спінальної травмою на виділених етапах формування психогенного розладу поступово знижувалася [28]. У ранній відновний період частота випадків депресії досягала максимальних значень: з 81,0% в період до 2 років знизилася до 63,6%, а в період від 2 років і пізніше знизилася до 30%.
В інших дослідженнях частоти депресії у пацієнтів з спінальної травмою, проте, демонструється велика частота депресивних станів (31% в порівнянні з загальною популяцією) протягом більш ніж 10 років з моменту травми [209]. Ризик виникнення депресії у пацієнта з спінальної травмою буде вищою в тому випадку, коли депресія і хімічна залежність вже мала місце до спінальної травми, а також сформувався хронічний неврологічний дефіцит [173, 174].
За іронічним зауваженням Trieschmann [405, с. 70] «якщо у вас є інвалідність, ви зобов'язані мати і психологічні проблеми, якщо ж ви стверджуєте, що у вас немає психологічних проблем, значить, ви демонструєте таку психологічну проблему як заперечення».
Гіпердіагностика депресії (як правило, при діагностиці за допомогою опитувальників) може також бути пов'язана з урахуванням симптомів, характерних як для депресії, так і для самої спінальної травми. Це зниження апетиту, розлад сну, зниження енергії, сексуальної активності та інші. Відповідаючи на ці пункти опитувальника згодою, пацієнт зі спінальної травмою додає собі бали за шкалою депресії.
У той же час, дослідження зв'язку між болем і депресією (Epidemiological Studies-Depression Scale - CESD) у 121 пацієнта в гострій стадії спінальної травми виявило зв'язок між суб'єктивною оцінкою болю і рівнем депресії. Адекватне знеболювання знижувало рівень депресії більше, ніж терапія антидепресантами впливала на рівень болю [111]. Таким чином, було показано, що депресія посилюється хронічним болем.
Ризик суїциду при спінальної травми
Ризик суїциду найбільш високий в перші п'ять років після травми [163, 230], причому 76% -80% суїцидів припадає па перші 4 роки після травми [120, 169].
Однак найбільший ризик по суїциду (28%) був виявлений у пацієнтів з неповним пошкодженням спинного мозку і відносно хорошим фізичним станом, що суперечить поширеному переконанню про зв'язок тяжкості наслідків спінальної травми і тяжкості психологічних порушень [230]. Через 10 років після спінальної травми частота суїцидів у пацієнтів не відрізняється від такої в загальній популяції [169].
Крім активного суїциду, виділяють і так званий пасивний суїцид. пов'язаний з відмовою від лікування (реабілітації), відсутністю турботи про себе (з подальшою смертю від інфекцій і пневмонії). Дані про частоту такого роду суїциду в літературі відсутні в зв'язку зі складністю ідентифікації. Однак деякі дослідники вважають, що частота пасивних суїцидів набагато вище, ніж частота активних [230, 268].
Таким чином, однією з перших завдань психологічної реабілітації пацієнтів з спінальної травмою є диференціальна діагностика між депресією, як клінічною формою страждання, і реакцією горя, пов'язаної з втратою пацієнтом багатьох видів діяльності і контактів.
Диференціальна діагностика між депресією, як клінічною формою страждання, і реакцією горя, пов'язаної з втратою пацієнтом багатьох видів діяльності і контактів
А. Реакція горя
Пацієнт з спінальної травмою втрачає багато видів активності і звичайний коло спілкування. Втрата може бути визначена як позбавлення або нестача чого-небудь, що людина мала і цінував, і в цьому сенсі горе - це нормальна реакція людини. На відміну від скорботи (прийняте поведінку в ситуаціях втрати), горе виражається не в культурно обумовлених, а в фізіологічних і психологічних реакціях.
Стадії нормальної реакції горя по Bowlby [102] включають:
1. Шок і протест - заціпеніння, невіра і гостра дисфория.
2. Поглощенность - гостра туга, пошук і гнів.
3. Дезорганізація - почуття відчаю та прийняття втрати.
Ці стадії нормального горя не мають чітких часових меж. Нормальна реакція горя може тривати до року, досягаючи свого піку в період 4-6 тижнів після втрати. і з часом поступово зменшується. Однак в деяких випадках людина може повертатися на попередні стадії проживання втрати.
Існує і так зване патологічне горе. яке може тривати і більше двох років.
Типи патологічної реакції горя [102]:
1. Переважна реакція горя. Відсутність очікуваних симптомів горя у всіх стадіях.
2. запізнюється реакція горя. Відсутність (уникнення) тяжких симптомів протягом двох тижнів після втрати.
3. Хронічна реакція горя. Постійні виражені симптоми горя протягом шести місяців після втрати.
4. Виділяють також масковану реакцію горя [56]. При цьому людина відчуває болісні переживання, але зі смертю, або інший втратою, їх не пов'язує. Можливі радикуліт, остеохондроз різні психосоматичні захворювання, такі як панічні атаки, виразка шлунка, цукровий діабет, захворювання серця і щитовидної залози, захворювання шкіри та інші. Ще одним варіантом перебігу маскированной реакції горя є девіантна поведінка і постійне потрапляння в неприємні ситуації.
При патологічної реакції горя психіатра або психотерапевта необхідно оцінювати характер психічного розладу і пов'язаний з ним ризик. Дослідження загальній популяції показують, що стан 50% осіб, які пережили важку втрату (смерть близької людини) відповідає критеріям великого депресивного епізоду, який зазвичай проходить через півроку, а від 10% до 20% людей страждають депресією весь рік [330, МКБ-10] .
По-перше, пацієнт повинен спробувати пережити втрату [152]. Її переживання включає визнання вже сталося з пацієнтом і зміна основних переконань з приводу того, як і що з ним сталося.
По-друге, пацієнт повинен спробувати відшукати користь від втрати, як від випробування або досвіду. Незважаючи па те, що багато людей, які пережили спинальную травму, повідомляють про зниження самооцінки, неспокої і психологічні проблеми, частина з них згодом, проте, відзначає і позитивні ефекти травми. Деякі індивідууми справляються з цими обставинами краще, ніж інші, і в змозі зробити крок вперед у функціональній і продуктивної манері [306, 413, 414].
Є очевидні свідчення того, що у значної кількості індивідуумів з травмою спинного мозку зростає почуття довіри до себе, поліпшуються відносини з іншими людьми і загострюється відчуття життя як такого [113].
Дослідження підтверджують, що створення сенсу втрати і пошук користі пов'язані з позитивним пристосуванням до травми [153]. Наприклад, у індивідуумів, які втратили члена сім'ї, набуття сенсу втрати було пов'язано з хорошим пристосуванням на ранніх фазах пристосування (в межах шести місяців), а пошук користі - з хорошим пристосуванням після півтора років [153].
Інші дослідження також свідчать про те, що пошук сенсу втрати пов'язаний з позитивною зміною життєвих цінностей (чоловіки з ішемічною хворобою серця), поліпшуються взаємовідносинами (матері важкохворих новонароджених), зменшенням вираженості посттравматичного стресового розладу (жертви насильства), поліпшенням здоров'я у ВІЛ-інфікованих [ 396]. Також є певна кількість досліджень, що показують, що є і позитивні особистісні зміни. пов'язані зі спінальної травмою [154, 373].
Ознаки, які дозволяють диференціювати велике депресивний розлад і нормальну реакцію горя, перераховані нижче в розділі «Великий депресивний епізод».
Реакції горя будь-якої тривалості розцінюються як патологічні на підставі їх форми і змісту.
«Нормальна» реакція горя відповідає «загальноприйнятим в даному культурному середовищі нормам і триває, як правило, не більше шести місяців».
Якщо така реакція при відносно нормальному змісті і формі триває більше шести місяців, то до даного розладу застосовується код МКБ-10 F43.21 - «Пролонгована депресивна реакція».
При наявності симптомів депресії і тривоги діагностується «Змішана тривожно-депресивна реакція» (F43.22). Такі патологічні розлади кваліфікують як розлади адаптації.
У МКБ-10 депресія описана в розділі «Великий депресивний епізод» (F-32.0 - легкий, F-32.1 - помірний, F-32.2 і F-32.3 - важкий).
Б. Великий депресивний епізод
При клінічно вираженою депресії хворий страждає від зниженого настрою, втрати інтересів та задоволення, зниження енергійності, яке може привести до підвищеної стомлюваності і зниженої активності. Відзначається виражена стомлюваність навіть при незначному зусиллі. До інших симптомів відносяться:
а) знижена здатність до зосередження і уваги;
б) знижені самооцінка і почуття впевненості в собі;
в) ідеї винності і приниження (навіть при легкому типі епізоду);
г) похмуре і песимістичне бачення майбутнього;
д) ідеї або дії спрямовані на самоушкодження або суїцид;
е) порушений сон;
ж) знижений апетит.
Знижений настрій мало коливається протягом декількох днів (і навіть місяців), часто немає реакції на навколишні обставини, але пацієнтам нерідко властиві характерні добові коливання настрою.
Для депресивних епізодів всіх 3-х ступенів тяжкості, тривалість епізоду повинна бути не менше 2-х тижнів, але діагноз може бути поставлений і для більш коротких періодів, якщо симптоми незвичайно важкі і наступають швидко.
Реакція горя теж може проявлятися у фізичних скаргах, заклопотаності своїм виглядом, почуттям провини, гніву і роздратуванням, а також у змінах поведінки.
Важливим відмінністю між горем і депресією є те, що люди, які відчувають горе. сфокусовані на втрати функцій, незалежності, якості життя. В депресії ж пацієнти сфокусовані на самокритики, почуття провини, власної нікчемності, безнадійності, безпорадності і відчуження від інших.
Терапевтична стратегія при реакції горя вимагає динамічного спостереження з використанням психотерапевтичної та фармакологічної допомоги.
Диференціальна діагностика між гострим горем і клінічно вираженою депресією є основою для призначення адекватної терапії антидепресантами при депресії або психотерапевтичної допомоги в проживанні втрати.
Диференційно-діагностичні ознаки. що свідчать про великий депресивному епізоді. а не про нормальної реакції горя:
- Почуття провини через що завгодно, крім дій, вчинені або не вчинені пацієнтом під час отримання травми.
- Думки про смерть, не пов'язані з втратою.
- Почуття власної нікчемності.
- Пролонгована і виражене порушення функціонування.
- Галюцинації, не пов'язані з втратою.
Використання подібних діагностичних критеріїв депресії дозволило поставити діагноз депресії 15-23% пацієнтів [96], 25% чоловіків і 47% жінок зі спінальної травмою [131].
В. Реакції на стрес і порушення адаптації (МКБ-10)
1. Гостра реакція на стрес (F43.0) - це транзиторне розлад, пов'язаний з сильним травматичним переживанням (катастрофа, загроза для життя, нещасний випадок, важкі втрати і втрати), ризик розвитку якого збільшується при фізичному виснаженні, при наявності органічних факторів або індивідуальної уразливості. В цьому випадку повинна простежуватися обов'язкова і чітка тимчасова зв'язок між травмою і початком симптоматики (відразу або через кілька хвилин). Стан пацієнта характеризується змішаною або мінливої клінічною картиною, включаючи початковий стан оглушення з нездатністю адекватно реагувати па зовнішні стимули і дезорієнтацією. Часто присутні вегетативні ознаки панічної тривоги (тахікардія, потіння, почервоніння). Для гострої реакції на стрес також характерно зникнення симптомів в термін від декількох годин до декількох днів (за іншими джерелами не більше місяця). Якщо симптоматика зберігається, то постає питання про зміну діагнозу.
2. Посттравматичний стресовий розлад (F43.1) виникає як відставлена і / або затяжна реакція па стресову подію або ситуацію (короткочасну або тривалу) виключно загрозливого або катастрофічного характеру, які в принципі можуть викликаний, загальний дистрес майже у будь-якої людини (катастрофи, серйозні нещасні випадки і т.п.). Наявні до цього преморбідні чинники, такі як акцентовані особистісні риси або попередні невротичний захворювання можуть знизити поріг для розвитку цього синдрому або погіршити його перебіг, по вони не обов'язкові і недостатні для пояснення його виникнення.
В даному випадку необхідна диференціальна діагностика з гострою реакцією на стрес. яка здійснюється в основному за тривалістю такого стану, а також з порушеннями адаптації. де стрес носить не гострий, а хронічний характер. Велике значення надається особистій уразливості до ПТСР в результаті втрати і здатності індивідуума до совладанію (копінг) з подією, яка розцінюється як життєва катастрофа.
3.Расстройства пристосувальних реакцій (43.2) - це стану суб'єктивного дистресу і емоційні розлади. що виникають в період адаптації до значної зміни в житті, в тому числі при такому серйозному фізичному стражданні, як спінальна травма.
Прояви різні і включають пригнічений настрій, тривогу, занепокоєння (або їх змішання); почуття нездатності справлятися з життям, планувати або продовжувати залишатися в цій ситуації, відзначаються спалахи агресивності. Жоден із симптомів розладу не повинен бути настільки переважним, щоб свідчити про більш специфічному діагнозі.
Розлад найчастіше виникає протягом місяця після стресової події або зміни життя, а тривалість симптоматики обичноне перевищує 6 місяців.
Діагноз розлади пристосування залежить від співвідношення форми, змісту і тяжкості симптомів, особливостей особистості пацієнта, анамнезу, особливого значення спінальної травми для пацієнта (життєву кризу).
Розрізняють розлади адаптації з переважанням розладів настрою (тривожні і депрессівние- F43.21 і F43.22), розладів поведінки (агресивне чи регресивний поведінку - F43.23 і F43.24) і змішані розлади (порушення емоцій і поведінки - F43.24) .
«Великий депресивний епізод» і «Пролонгована депресивна реакція» можуть відрізнятися лише часом встановлення діагнозу (в межах перших шести місяців після травми або пізніше), що не розрізняючи за симптоматикою. Ці розлади підвищують ризик суїциду і ускладнюють перебіг відновного процесу.