Комп'ютерна та магнітно-резонансна томографії часто використовуються для підготовки до хірургічної операції, але взаємозв'язок між деформованими і дегенеративними дисками і болем в нижній частині спини дуже невелика. Наприклад, дослідження показали, що у 20% здорових людей у віці після сорока років була грижа міжхребцевого диска, у 10% спостерігалися відхилення в з'єднанні суглобів хребта, а у 50% мали місце інші анатомічні зміни, які здалися значними при скануванні. Однак ні у кого з цих людей не боліла спина.
Аналогічна картина була виявлена при дослідженні з використанням МРТ: у 36% людей у віці старше шістдесяти років була грижа міжхребцевого диска, а у 80-90% з них спостерігалася значна деформація диска в формі грижі або випадання. Однак, незважаючи на значні анатомічні зміни в поперековому відділі хребта, ці здорові люди не відчували ниючий біль в спині. Зрозуміло, для деяких людей випадання диска збігається з початком різкого болю. Однак дослідження показують, що навіть тоді в хірургічній операції часто немає необхідності. Більше 80% людей одужують за допомогою консервативних заходів, таких як протизапальні лікарські засоби, короткий відпочинок і відновна терапія.
Проста операція під назвою діскотомія (зрізання краю диска, який сформував грижу і здавив нервовий корінець) може позбавити від болю набагато швидше; так часто надходять ті, хто хоче уникнути операції, але вони можуть довгий час відчувати дискомфорт.
Всі м'язи, сухожилля, кістки, суглоби і зв'язки в нижній частині спини містять чутливі нерви, які можуть передати сигнал болю до головного мозку через спинний мозок. Крім того, в черевній порожнині і області тазу існують органи, які в разі запалення можуть сигналізувати болем в спині. З огляду на всі ці варіанти, джерело хронічного болю в нижній частині спини часто встановити важко. Лікарі можуть перебувати в скрутному становищі, тому що не можуть визначити причину проблеми пацієнта.
Ревматологи, фахівці з артриту і іншим подібним захворюванням, призначали серологічні проби крові, які можуть виявити відносно рідкісні аутоімунні захворювання, що зачіпають хребет. Хірурги пропонували МРТ, яка показує анатомію кісток і дисків хребта, а також може продемонструвати необхідність хірургічного втручання.
Один лікар-анестізіолог, який приймає безліч пацієнтів з хронічним болем в нижній частині спини, розповів мені, що підхід до постановки діагнозу і вибору лікування, по суті справи, є своєрідним франчайзингом, і що тут конкурує занадто багато франчайзерів. Я зрозумів, що цей термін з області бізнесу в даному випадку більше, ніж метафора. Він вказав на те, що, коли ви проводите медичну процедуру, навіть якщо ви просто вводите голку в вену пацієнта, страхова компанія покриває витрати за значно вищими розцінками, ніж в тому випадку, якщо ви проводите звичайний фізичний огляд. Таким чином, присутній потужний стимул до виконання інвазивних процедур.
З іншого боку, доктор Річард Дейо, за час роботи в Університеті Вашингтона вивчив результати лікування тисяч пацієнтів з болем у нижній частині спини, підкреслив, що в більшості випадків ці діагностичні процедури ні інформативні, ні корисні в якості керівництва до лікування. Дослідження показали, що 85% пацієнтів, які страждають болем в нижній частині спини, не можуть отримати точного діагнозу; причиною болю зазвичай не дуже точно називається «розтягнення» або «вивих» в області попереку. З'ясовується, що діагноз не критичний - в будь-якому випадку наслідки приблизно однакові.
Гострий біль в нижній частині спини слабшає в 90% випадків в період від двох до семи тижнів, причому без спеціальної терапії. Навіть в разі гострої перфорації диска можливий хороший прогноз, хоча одужання зазвичай проходить повільніше; 80% хворих відчувають значне поліпшення протягом шести тижнів без хірургічного втручання. Згодом диск втягується, тому тиск на нерви припиняється і запалення йде на спад.
Як було зазначено вище, просте видалення диска швидко поліпшить ситуацію лише в тому випадку, якщо у вас гострий радикуліт, тому деякі люди і вибирають цю процедуру. Однак спроби пояснити хірургічне втручання у багатьох інших випадках призводить до сумного висновку: на те, що терапевти наказують пацієнтам з хронічними болями, може в значній мірі впливати економічний чинник.
Хірурги, з якими я говорив на цю тему, не хотіли, щоб я називав їх імена, з побоювання, що відверті відповіді зашкодять їх перебування в медичному співтоваристві, і що у них скоротиться кількість пацієнтів. Дозвольте мені назвати одного з цих хірургів доктором Вілером. Він проводить два або три корпородезом в тиждень. Протягом багатьох років Уілер радив пацієнтам з болем в спині уникати хірургічного втручання до тих пір, поки воно не стане обов'язковою умовою: якщо кістки хребта були зміщені або пошкоджені в результаті захворювань, що піддають небезпеці спинний мозок або нерви. Однак такі стани нетипові, на їх частку припадає менше 2% всіх випадків хронічного болю нижній частині спини.
- Нестабільність хребта зазвичай вказується як діагноз для пацієнтів з хронічним болем в нижній частині спини, - каже Уілер. - Цей термін використовується для виправдання операції. Це прекрасний діагноз, тому що його не можна прямо спростувати.
Подібно доктору Фою, поборникові замісної терапії тестостероном для літніх чоловіків, кілька хірургів, які проводять операції на хребті, з якими я розмовляв, були прихильниками операції по зрощенню дисків. Вони зазвичай давали направлення на рентген хребта і розглядали незначні рухи кісток хребта при вигині або розтягуванні як свідчення на користь свого діагнозу. Однак експерти по хірургії спини, подібні Уілер, а також фахівці з відновлювальної терапії, такі як доктор Джеймс Рейнвілл з New England Spine Center, висловили глибокі сумніви в тому, що ці незначні зміни, видимі на рентгенівських знімках, можуть стати причиною хронічного болю.
Хоча Уілер і радив пацієнтам з тривалою болем в спині уникати корпородезом, він знайшов, що його консервативним рекомендацій протидіють значні сили, особливо в тих випадках, коли у одного пацієнта трапилася виробнича травма, що могло б принести фінансову прибуток в умовах постійної непрацездатності.
Він розповів мені, що група з чотирьох неврологів його спільноти працює безпосередньо з адвокатами. Адвокати направляють пацієнтів до цих неврологів після нещасного випадку або виробничої травми, що викликала проблеми зі спиною. Неврологи отримують до 1500 доларів за електроміограму, а потім - ще 500 доларів за його розшифрування та публікацію звіту (Уілер заявив, що за більш ніж двадцятирічну практику він ніколи не бачив, щоб при нещасних випадках неврологи розглядали електроміограму як марне витрачання часу).
Після цього неврологи оголошують пацієнтам, що у них важке пошкодження декількох дисків, що може викликати болі. Крім того, пацієнтам повідомляють, що, якщо вони піддадуться хірургічної операції, їм не обов'язково буде повертатися після цього до роботи.
Уілер сказав, що виявляється в скрутному становищі, коли один зі згаданих неврологів говорить пацієнту, що електроміограма або МРТ вказує на серйозні проблеми з хребтом. У минулому, коли Уілер висловлював сумніви одному з цих неврологів, лікар заперечував: «Я - адвокат пацієнта».
Звичайно, більшість лікарів не ведуть себе настільки кричущим чином, і більшість з них вірить в те, що вони дають пацієнтам правильні поради на основі інформації, яку почерпнув з результатів обстежень. Незважаючи на це, сьогоднішня медична етика заохочує отримання вигоди з дорогих процедур, але перешкоджає критичній оцінці їх значення.
Страховики також отримують прибуток від підтримки хірургії: як правило, пацієнти отримують великі виплати по непрацездатності, якщо піддаються хірургічної операції хребта. Згодом Уілер виявив, що майже всі пацієнти, яких він відрадив від операції, були прооперовані іншими хірургами з сусідніх клінік. Тоді Уїллер вирішив, що якщо хворий повинен бути прооперований, він може зробити це і сам; принаймні він буде впевнений, що операція була проведена якісно.
Страхова компанія майже завжди платить хірурга набагато більшу суму за корпородезом, ніж за дискектомію. Наприклад, там, де практикує Уілер, гонорар хірурга за просту дискектомію становить близько 5 тисяч доларів, у порівнянні з 20 тисячами доларів за процедуру корпородезом. Думаю, не варто сумніватися в тому, що лікар вибере корпородезом.
Для більшості пацієнтів з хронічним болем у попереку корпородезом не робить ніякого впливу ні на біль, ні на рухливість.
Однак багато хірурги приділяють недостатньо уваги поганих результатів. В ході великого дослідження, проведеного в Скандинавії, порівнювалися пацієнти, які зазнали корпородезом внаслідок хронічного болю в нижній частині спини, і люди, які уникли операції. Через два роки незалежний експерт оцінив лише одного з кожних шести пацієнтів в групі, що зазнала операції, як має «прекрасний» результат - це було не набагато краще, ніж у пацієнтів, які пройшли курс інтенсивної фізіотерапії. Незважаючи на настільки розчаровує результат, деякі хірурги посилаються на висновки цього дослідження для обгрунтування необхідності операції.
Рада експертів повинен був сформулювати генеральну лінію по клінічній роботі з гострим болем у нижній частині спини шляхом оцінки наукових свідчень, пов'язаних з її діагностикою та лікуванням. Хоча рада і не обговорював питання, пов'язані з страхової сфері, здалося імовірним, що Medicare і приватні страхові компанії врахують цю генеральну лінію при визначенні розміру страхової компенсації.
Рада перейшов в наступ, як тільки-но зібрався. Північноамериканська асоціація фахівців по захворюваннях хребта критикувала рада за відсутність відкритої дискусії і заявляла, що члени ради відчувають упередження проти хірургії. Ця асоціація намагалася впливати на Конгрес з метою припинення субсидування ради Федеральним управлінням з політики охорони здоров'я та досліджень. Дейо розповів мені, що їхні опоненти керувалися гаслом «Ці люди - противники хірургії і корпородезом». Однак він наполягав на тому, що «насправді у нас немає власних інтересів, які треба приховувати. Наша мета полягала в тому, щоб критично розглянути факти і підсумки цієї звичайної медичної практики ».
Після цього битва перемістилася в Сенат. Хоча Управління в кінці кінців і вижило, Конгрес радикально урізав його фонди. Компанія, яка виробляє обладнання, що використовується при корпородезом, вдалася до судової заборони для того, щоб блокувати публікацію даних, отриманих радою. Генеральна лінія, освітлена в пресі, надавала особливого значення таким консервативним заходам, як фізіотерапія, але рада негативно сприйняв правдоподібність цих висновків, і рекомендації слабо вплинули на хірургічну практику.
Навіть один з хірургів, який до цих пір захищає свої дії проти ради, визнав, що застосування корпородезом набуло в США занадто великі масштаби. Він розповів, що, коли починав свою професійну підготовку понад двадцять років тому, існувало лише невелике число асоціацій фахівців з хірургії хребта; тепер їх більше 80-ти. Щороку готується все більше і більше фахівців, які, природно, шукають можливість застосування своїх знань і умінь. Технологія також стрімко розвивається. Створюються всі нові види імплантатів. Фірми проводять агресивний маркетинг, і в результаті високий прибуток отримують як виробники, так і лікарні, які використовують ці інструменти.
Я розмовляв з одним лікарем після його повернення з конференції з питань хірургії хребта, що проходила на розкішному курорті. Як і у випадку з моїм знайомим хірургом, згаданим раніше, вся поїздка була сплачена компанією-виробником металевих виробів, які він використовує при виконанні корпородезом. Він заявив, що не керується вигодою, але підтвердив, що є «прихильником» корпородезом.
Однак під м'яким натиском він зізнався, що довготривалі наслідки є рідкістю і що він не брав участі ні в одному тривалому дослідженні, в ході якого порівнювалися б підсумки проведення корпородезом і таких консервативних методів лікування, як фізіотерапія.
А.А. Алексєєв, Н.В. Заворотинська