Волгоградський державний медичний університет
Кафедра стоматології дитячого віку
Ризик виникнення карієсу і збільшення вогнищ ураження при лікуванні незнімними ортодонтичними апаратами становить від 15 до 85%. Якщо ортодонта не вдасться домогтися від пацієнта оптимальної гігієни порожнини рота, якщо він не розпізнає пацієнтів з групи ризику або не прийме інтенсивних профілактичних заходів, це може скінчитися плачевно для пацієнта і для ортодонта. У пацієнта можуть виникнути пошкодження тканин зуба і пародонта, а лікаря буде пред'явлений позов про компенсацію збитку. У цих випадках американські суди примушують ортодонта виплатити компенсацію в розмірі 100-200 тис. Доларів США.
Підвищений ризик пошкодження тканин зуба у пацієнтів з незнімної апаратурою пояснюється погіршенням природного очищення і утрудненням доступу до вестибулярної і щічної поверхонь зубів, на яких фіксована ортодонтическая апаратура. Вогнища демінералізації найчастіше виникають навколо брекетів і під ортодонтическими кільцями. Ці ураження у вигляді білих плям, які вважаються попередниками карієсу емалі, з'являються в результаті накопичення і тривалого збереження бактеріального нальоту на поверхні зуба. Ортодонтичні апарати не тільки сприяють збільшенню зубного нальоту, а й фізично змінюють мікробне середовище. Посилюється поширення факультативної бактеріальної флори, з'являються нові ретенційні ділянки, де є умови, що сприяють колонізації і розмноженню Streptococcus mutans. Мікробна флора під ортодонтическими кільцями подібна до флорою при карієсі емалі.
Як знизити ризик виникнення карієсу у ортодонтичних пацієнтів?
Загальноприйнятим методом вважається навчання пацієнта гігієнічним навичкам і призначення для чищення зубів фторовмісних зубних паст. Недостатня гігієна порожнини рота є одним з основних протипоказань до початку лікування за допомогою незнімних апаратів, тому важлива об'єктивність її оцінки. Для цього використовують як традиційні методи забарвлення зубів, так і знову розроблені індекси, спеціально для ортодонтії. Наприклад, індекс мікробної бляшки і модифікований варіант по O'Leary. Цей метод дозволяє виявити місця з зубним нальотом, шляхом фарбування зубів ватним тампоном, змоченим розчином малахітового зеленого або флюоресцінсодержащіх барвників (при естетичних брекетах), перед фарбуванням губи пацієнта змащують вазеліном. Потім обчислюють процентне співвідношення досліджуваних місць з бляшками до загального їх числа, при індексі> 20% гігієну вважають достатньою, при індексі від 20 до 40% - задовільною. а більше 40% - недостатньою. Перед початком лікування обов'язково проводять санацію порожнини рота, що включає зняття зубних відкладень. Раніше ми нерідко виробляли забарвлення слабким розчином йоду. В даний час є великий вибір фарбувальних препаратів: таблеток, розчинів, гелів. Вони прості у вжитку, завдяки вмісту ароматизаторів і смакових добавок приємні на смак і запах.
У літературі рекомендуються профілактичні заходи, які слід проводити до і в процесі ортодонтичного лікування: прийом препаратів, що зміцнюють емаль зубів, аплікації і полоскання фторвмісними складами. Наприклад, дослідження Т.Ю. Соблева показали, що найбільш ефективною профілактикою є наступна схема:
1) Санація порожнини рота і професійна гігієна (видалення зубного нальоту і зубних відкладень).
2) Призначення гліцерофосфату кальцію курсами 2 рази на рік.
3) Навчання гігієнічним навичкам і призначення для чищення зубів Фосфатсодержащій зубних паст і паст, до складу яких входить біологічно активні речовини.
4) Аплікації Фосфатсодержащій зубних паст на місця скупчення мікробних бляшок в той період, коли пацієнт не приймає препарати всередину.
5) Полоскання 1% розчином натрію фториду або препаратом «Профлуорід М» (один курс протягом 3-7 днів кожні 6 місяців)
6) Полоскання порожнини рота після чистки зубів зубними еліксирами, що містять БАР (біологічно активні речовини).
Розглянемо можливості профілактики на етапах лікування. При накладенні ортодонтичних кілець на моляри особлива увага приділяється точності їх первинної підгонки. Композит, який використовується для фіксації кільця, повинен повністю заповнювати фісури і ділянки на поверхні розділу між кільцем і зубом. В іншому випадку в результаті скупчення і тривалого збереження бактеріального нальоту на поверхні емалі близько апарату виникає декальцинація емалі. Зацементовані ортодонтические кільця розташовані таким чином, що на шиях і ріжучому краї цемент піддається впливу слини. Це призводить до його розчинення і створює сприятливі умови для розвитку карієсу. Повторне цементування кілець рекомендується проводити не рідше одного разу на рік. В якості додаткового використовується метод, названий розширеним профілактичним покриттям зубних фісур (більш докладно про це буде написано нижче).
З метою запобігання появи ділянок демінералізації навколо елементів незнімної ортодонтичної апаратури, крім механічного методу профілактики, в серії робіт пропонується метод фіксації ортодонтичних кілець і брекетів за допомогою різних фторвиделяющіх адгезивних систем. З точки зору профілактики фторвиделяющую бондінговой систему можна вважати ідеальною, так як вона функціонує незалежно від співпраці пацієнта з лікарем. Каріесостатіческое дію фторидів полягає в тому, що в розчиненому вигляді вивільняються іони фтору пригнічують процеси демінералізації і стимулюють ремінералізацію емалі.
В експерименті встановлено, що вивільнення фторидів з адгезиву in vitro постійно посилюється і не припиняється навіть через рік. Однак, навіть в тих випадках, коли концентрація фторидів в слині подвоювалася протягом першого дня після фіксації брекетів, не виявлено різниці в значеннях концентрації через тиждень і місяць. Вивільнення фторидів у воді in vitro не обов'язково свідчить про виділення фторидів в порожнині рота. В інших роботах показано, що виділення фтору з ортодонтических адгезивов не є захистом від декальцінаціі емалі в процесі ортодонтичного лікування. Проте, навіть якщо взяти до уваги неоднозначність наведених результатів, цей метод залучає простотою використання і дешевизною. Так само. привертає увагу спосіб фіксації брекетів на СИЦ (скло-іономерних цементи). Дослідження, проведені в Швеції А.Маркуссоном і Л.Норевалем, показали, що використання СИЦ призводить до істотного зниження утворення карієсу в стадії білої плями після зняття брекета (зниження
на 16,5%) у порівнянні зі звичайними композитами. І єдиним недоліком СИЦ була недостатня сила зчеплення з тканинами зуба, що приводить до відклеювання брекетів. Але дослідження, проведені в Московському медичному інституті Зав'яловой Н.Г. по застосуванню світлотверднучий СИЦ «Fuji ortho LC» для фіксації брекетів, показали його відмінну фіксацію. На металевих і сапфірових брекетах СИЦ прекрасно себе зарекомендували, але на брекетах з фибергласса% відклеївся брекетів становив 80%. Це ж дослідження виявило і плюси фіксації брекетів на СИЦ, такі як:
1) Можливість використання матеріалу у вологому середовищі, наприклад, відразу після операції оголення коронок ретінірованних зубів, а так само при установці лінгвальних брекетів.
2) Прекрасні перспективи для лікування людей з флюорозом зубів, тому що для СИЦ не потрібно протруювання емалі.
3) Можливість фіксації матеріалу до амальгамових пломбам.
Всі ці дослідження говорять про значне нерозкрите потенціалі СИЦ в питанні фіксації незнімної ортодонтичної апаратури.
З метою полегшення гігієнічної чистки зубів у пацієнтів з нес'мной технікою створені різні конструкції зубних щіток і пристосувань для ретельного очищення міжзубних проміжків. Цікавою видається оригінальна розробка жувальної гумки з низьким рівнем прилипаемости для пацієнтів з незнімної ортодонтичної апаратурою. Передбачається, що жувальні гумки без цукру, що містять сорбітол або ксилітол, можуть зменшити карієсогенний потенціал їжі.
Тут я, як і обіцяв, більш конкретно я буду говорити про розширеному профілактичному покриттям зубних фісур. Більшість ортодонтів використовують для опори ортодонтические кільця на моляри. Неповна або неточна підгонка кілець або часткова їх расцементіровка можуть привести до демінералізації, особливо на поверхнях між зубом і кільцем, так як тут скупчення залишків їжі і бактеріального нальоту відбувається особливо інтенсивно.
Лікар повинен контролювати чинники, що сприяють демінералізації: погане прилягання кілець і порушення герметизації внаслідок недостатньої міцності цементів та їх розчинності у внутрішньоротових рідинах. З цією метою рекомендується проводити повторне цементування кілець принаймні один раз на рік, щоб виявити осередки декальцінаціі.
Як додатковий метод попередження карієсу, що дозволяє ліквідувати ділянки, на яких під ортодонтическими кільцями може накопичуватися зубний наліт, використовується розширене покриття зубних фісур (Рпзф). Це термін обраний тому, що профілактичне покриття охоплює весь периметр жувальній поверхні зуба, закриваючи поверхню розділу між кільцем і зубом.
Рпзф проводять наступним чином. Коффердам середньої товщини з одним отвором розтягують і надягають на скобу таким чином, щоб він щільно охоплював кільце приблизно на 7/8 по ясенного краю. Після ізоляції досліджують ямки і фісури з метою застосування інвазивного методу пломбування, при якому вузькі покручені фісури профілактично розширюють невеликим бором.
За допомогою повітряного полірувального пристрої профілактично ретельно обробляють емаль, звертаючи особливу увагу на контур внутрішньої поверхні розділу між кільцем і зубом, щоб видалити наліт і залишки цементу. Подається за допомогою повітря суспензія проникає в неякісну поверхню розділу між кільцем і зубом. При поліровці гумовим диском обробляють тільки оклюзійні поверхні. На оклюзійну поверхню з дефектами по периметру наносять гель фосфорної кислоти. Потім його змивають великою кількістю води і сушать поверхню емалі повітрям до тих пір, поки вона не стане білою, непрозорою.
В якості покриття вибирають самополімерізующійся матеріал, так як він може перебувати за межами периметра затвердіння, а в цій ситуації светополімерізуемие матеріали можуть залишитися неполімерізованнимі. Покриття вносять в порожнечі між кільцем і зубом за допомогою слабкого потоку повітря з пістолета або тонким пензликом-аплікатором. Коффердам знімають, за допомогою артикуляційного паперу перевіряють прикус. Наявність невеликих супраконтактов вважається прийнятним, оскільки надлишок покриття (без наповнювача) швидко стирається. Периферична герметизація, досягнута профілактичним покриттям, вважається достатньою при ортодонтичному лікуванні середньої тривалості.
Матеріал проникає в усі дефекти кільця і зуба, забезпечуючи достатнє зчеплення, герметичність і стійкість до зсуву під час зняття кільця. Однак при порушеннях цілості покриття виправдано повторне нанесення його.
Профілактично Рпзф необхідно застосовувати при будь-якої тривалості ортодонтичного лікування, так як електронно-мікроскопічні дослідження показали, що вже через тиждень скупчення бактерій навколо ортодонтичних кілець викликає демінералізацію зубної емалі на стику зуба і кільця. Рпзф забезпечує герметичність цій галузі.
література:
1) Журнал «Ортодент-інфо» 3'98, «ЯК ЗАПОБІГТИ І ЛІКУВАТИ КАРІЄС ДЛЯ ЛІКУВАННЯ незнімної ортодонтічеськой АПАРАТАМИ», Артюхова Є.К ..
2) Журнал «Клінічна стоматологія» 3'98, «Клінічний досвід застосування стеклоиономерного світлотверднучий цементу« Fuji ortho LC »для фіксації незнімної ортодонтичної апаратури», Зав'ялова Н.Г.