ПРОФІЛАКТИКА КУРІННЯ: РОЛЬ І МІСЦЕ ПСИХОЛОГА
А.А. АЛЕКСАНДРОВ, В.Ю. АЛЕКСАНДРОВА
ПСИХОЛОГІЧНІ УМОВИ ВИНИКНЕННЯ І ПОШИРЕННЯ ЗВИЧКИ тютюнопалінням
Аналіз причин того, чому не всі діти, які намагалися курити, стають курцями, показує, що для останніх характерна велика ймовірність мати в своєму оточенні (сім'я, друзі) курців, можливість самим купувати сигарети, думка, ніби сигарети приємні їм і оточуючим і менша ймовірність вважати, що паління шкідливе для здоров'я [7]. Особи, які намагалися курити і не стали курцями, через два роки після первинного обстеження більш часто висловлювали згоду з думкою про негативні наслідки куріння. Цікаво повідомлення [21] про те, що в тринадцятирічному віці підлітки однаково обґрунтовують висновок, чому не слід палити, але тільки палять наводять аргументи і на користь куріння, в той час як некурящі не можуть назвати привабливих сторін даної звички. Це, на нашу думку, є важливим фактором, використовуючи який можна більш цілеспрямовано розвінчувати міфи про те, що куріння сприяє релаксації, схудненню і т.д.
Наші дані підтверджують, що число курців родичів в сім'ї вірогідно пов'язане з курінням школярів. Так, в сім'ях, де немає курців, пробували закурити 50,4% хлопчиків і 18,1% дівчаток; в сім'ях, де курять три і більше родича 85% хлопчиків і 37,5% дівчаток. Схожа тенденція простежується і щодо продовжують палити: в сім'ях, де немає курців родичів, курить 18,2% хлопчиків і 6% дівчаток, тоді як в сім'ях, де є три і більше курців родича 57,4% хлопчиків і 32,5% дівчаток.
Звертає на себе увагу дослідження [19], в якому показано, що поведінка людей легше пояснити, ніж передбачити: одні й ті ж фактори були у дітей і підлітків досить тісно пов'язані з щотижневим курінням і значно гірше передбачали куріння в найближчі два роки.
психологічних умов виникнення і поширення куріння серед дітей і підлітків спеціалістаміпсіхологамі дозволить виявити пускові механізми куріння і підвищити ефективність профілактики цієї звички.
Вкрай важливим є ставлення до паління в суспільстві. Однією з причин високого його поширення є ставлення до куріння як до нешкідливою звичкою. Так, за нашими даними, лише близько 20% підлітків відчувають сильний тиск з боку оточуючих на користь відмови від паління; приблизно в 20% випадків навколишні повністю індиферентні до паління підлітка. Не можна не погодитися з твердженням [20], що поширення куріння серед дітей не вдасться зменшити, якщо не будуть проводитися всеосяжні програми проти куріння в усьому суспільстві.
Цікаво повідомлення австралійських вчених про те, що 10% дорослих курців кинули палити під впливом колег по роботі [11]. У багатьох країнах велика увага приділяється питанням обмеження і заборони куріння в громадських місцях. Очевидно, що заборона куріння більш ефективно, ніж обмеження. Обмеження куріння на роботі веде до зменшення вживання в робочий час сигарет і покращує ситуацію з пасивним курінням, але нерідко викликає компенсацію після роботи. В цілому, оскільки більшості населення ясний шкоду тютюнопаління, обмеження куріння на роботі стає все більш популярним і прийнятним.
Практично у всіх країнах існує заборона на продаж сигарет дітям і підліткам. В цьому плані викликає здивування фактична відсутність таких же обмежень в нашій країні. Останнім часом в ряді шкіл навіть відводяться місця для куріння школярів. І це в той час, як у всьому світі поширюється рух за створення шкіл, вільних від куріння!
ПРОФІЛАКТИКА КУРІННЯ СТРАТЕГІЯ І ТАКТИКА.
ПСИХОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ПРОФІЛАКТИЧНИХ ПРОГРАМ
Шкільні програми з профілактики куріння пройшли кілька етапів розвитку [2], [6]. У 70-і рр. передбачалося, що отримання знань про шкоду куріння призведе до того, що зміниться ставлення до тютюну в сторону негативного і школяр не почне палити. Однак вплинути на поведінку і відповідно на частоту куріння таким способом не вдалося. Інформаційні програми можуть мати ефект тільки в тих країнах, де школярі не знають про шкоду куріння. У нас же навіть молодші школярі добре про це поінформовані, що не заважає їм пізніше починати курити.
Була також запропонована так звана ефективна модель освіти, згідно з якою основна увага приділялася особистісних особливостей дитини. Ідея полягала в тому, що дитина не почне палити через внутрішніх спонукань. Передбачалося, що куріння пов'язане з іншими поведінковими проблемами і низькою мотивацією досягнень у навчанні; підвищення самооцінки, зростання самоповаги приведуть до зниження частоти куріння. Однак і ця модель виявилася неефективною.
Т. Глінн [10] сформулював основні вісім положень шкільної профілактичної програми.
1. антікурітельная заходи в школі повинні тривати не менше двох років по п'ять занять в кожному класі в VIVIII класах.
3. Профілактика куріння повинна бути складовою частиною шкільного навчання.
4. Програма повинна здійснюватися в перехідний період від молодшого шкільного віку до середнього.
5. Необхідно активно залучати школярів до антитютюновим заходам.
6. Заохочується залучення в них батьків.
7. Вчителі повинні бути адекватно підготовлені.
8. Програма повинна враховувати культурні особливості популяції.
На жаль, фінансової підтримки ця програма не має.
Хотілося б підкреслити ще раз, що шкільні програми в кращому випадку можуть просто віддалити початок куріння, якщо суспільство погано поінформоване про його негативні наслідки, не створено нетерпимого ставлення до паління і немає всеосяжних програм профілактики.
ВІДМОВА ВІД КУРІННЯ: ПСИХОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ КОРЕКЦІЇ ПОВЕДІНКИ
Хоча до 90% тих, хто кинув палити зробили це без активного медичного втручання [22], більшості курців не вдається це зробити і в особливо важких випадках вони потребують інтенсивної допомоги.
Оскільки звичка тютюнопаління включає в себе як психологічну, так і фармакологічну залежність (причому остання знаходить все більшу силу зі стажем куріння), допомога фахівців також повинна носити багатокомпонентний характер. Однак необхідність участі психолога на етапі надання допомоги при відмові від куріння зовсім не сприймається як очевидна при організації спеціальних кабінетів. Невирішеним залишається питання про те, чи потрібен психолог як штатна одиниця в кабінетах допомоги бажаючим кинути палити. Передбачається, що основну роботу виконує врачнарколог або рефлексотерапевт, а вся "усна" робота з пацієнтом цілком успішно може бути виконана медичною сестрою.
Однак дослідження, проведені американськими вченими Дж. Прохаська і С.Ді Клементе [17] показали, що процес відмови від куріння є складним багатоетапним процес і медикаментозне лікування становить лише його частина. За даними проведеного ними дослідження, мотивація до відмови від тютюну має кілька стадій.
На першій стадії "предобдумиванія" людина ще не цілком усвідомлює, що для нього існує проблема щодо відмови від куріння, і не готовий змінити своє ставлення до куріння в найближчому майбутньому. Для курця, що знаходиться на цій мотиваційної стадії, прийняти рішення кинути курити нереально. Як правило, поки він бачить в основному позитивні сторони куріння. Його можуть цікавити матеріали про куріння. Робота з людиною, що знаходиться на цій стадії, може полягати в повторних візитах, на яких можна з'ясувати, чи змінилося його думку. Такі особи складають близько 20% курців.
На другій стадії "обмірковування" людина починає розуміти, що куріння є для нього проблемою. У нього з'являється подвійне ставлення до куріння, відбувається зважування "за" і "проти" куріння і ще немає виразного бажання встановити точну дату кидання куріння. Таких близько 40%.
Тільки на третій стадії ( "дія") курець слідує рекомендаціям щодо припинення куріння і вже цікавиться питаннями щодо подолання абстинентного синдрому. Таких за даними статистики від 30 до 40%.
Важливою є стадія "підтримки", метою якої є запобігання повернення до паління. Без цієї роботи 70% тих, хто кинув палити повертаються до цієї звички протягом трьох місяців.
Комплексний медікопсіхологіческій підхід до розробки заходів по боротьбі з курінням вимагає участі як врачейнаркологов, так і психологів; він був реалізований в кабінеті по боротьбі з тютюнопалінням, створеним на базі ГНІЦПМ МОЗ РФ. Робота кабінету включає в себе ряд етапів: діагностичний, лікувальний і контролюючий.
З метою найбільш повного проведення діагностичного етапу роботи з курцем, допомоги в підборі оптимального співвідношення медикаментозного і немедикаментозного методів впливу, а також прогнозування успішності лікування тютюнопаління була створена комплексна методика діагностики особливостей куріння пацієнтів. Вона включає заповнення пацієнтом анкет, спеціально розроблених співробітниками центру. Самостійна робота пацієнта дозволяє йому не тільки краще усвідомити своє
реальне ставлення до куріння, а й підвищує його мотивацію до взаємодії з психологом і терапевтом, зміцнює активну позицію по відношенню до майбутнього лікування.
Узагальнені результати цих методик дозволяють прогнозувати успішність лікування в цілому і оцінити ті зусилля, які повинні затратити спеціалістимедікі для надання ефективної допомоги бажаючому відмовитися від куріння, а також вибрати адекватний набір методів лікування. Ці методики можуть використовуватися не тільки в рамках роботи спеціального кабінету, але і при проведенні профілактичних програм.
На другому, лікувальному етапі використовуються методи, спрямовані на заміщення куріння, вироблення відрази до тютюну або акту куріння, а також зниження наслідків абстинентного синдрому.
За допомогою аверсівних методів у кращих виробляється відраза до куріння. Серед цих методів виділяють фармакологічні (полоскання порожнини рота розчинами різних речовин, наприклад ляпісу, таніну, відваром кореневищ змійовика), нефармакологические, наприклад голкорефлексотерапія (ІРТ), і психотерапевтичні (аутогенне тренування, гіпноз).
Для зняття абстинентного синдрому використовуються: ІРТ, седативні препарати, транквілізатори, стимулюючі засоби (настоянки заманихи, женьшеню, лимонника, рідкі екстракти радіоли, левзеї; пантокрин, апілак), вітаміни (полівітаміни, вітаміни А, С, групи В), а також дихальна гімнастика, водні процедури і дієтотерапія.
Ефективність перерахованих вище методів підвищується при їх поєднанні, так як відбувається одночасний вплив як на фізіологічну, так і на психологічну сторони прихильності до тютюну. Практика показала, що доцільно поєднання аверсівних методів з психотерапевтичними. Так, ефективність ІРТ можна підвищити, застосовуючи аутогенне тренування (АТ). З цією метою проводиться не менше чотирьох занять з різними текстами АТ. Мета АТ на першому занятті не тільки допомогти пацієнтові розслабитися, але і створити установку на відмову від куріння в певний термін, і тому вона проводиться до ІРТ. АТ використовується також як аверсивная методика. На тлі м'язового розслаблення з пацієнтом проговорюються формули самонавіювання.
На наступних заняттях АТ сприяє виробленню байдужого ставлення пацієнта до паління, а також підтримує його рішучість не курити. Аверсівние формули АТ замінюються на формули підтримки. Цей метод може бути використаний як при індивідуальній, так і при груповій формі роботи.
Методи замісної терапії засновані на принципі заміни фізіологічного або психологічного ефекту куріння. Сюди відносять лікування препаратами, що імітують дію нікотину в організмі ( "Гамібазін", "Нікорет"), дихальні вправи (заспокійливий і мобілізуючий типи дихання),
маніпулювання різними предметами (чотки, еспандер і ін.).
Перераховані методи є прикладом участі психолога в розробці методичних і практичних аспектів відмови від тютюнопаління. Сучасні розробки в області практичної психології, в тому числі і в області нейролінгвістичного програмування, дозволяють значно розширити методичний набір, який використовується психологом з метою подолання залежностей взагалі і куріння зокрема.
5. Botvin G.J. Eng A. Williams C.L. Preventing the onset of cigarette smoking through life skills training // Prev. Med. 1980. N 9. P. 135 - 143.
7. Croft J.B. et al. Cigarette smoking behavioral distinctions between experimental nonadaptators and adapters in children and adolescents A consideration of transitional smoking experience: The Bogalusa heart study // Prev. Med. 1985. N 14. P. 109 - 122.
8. Flay B.R. Mass media and smoking cessation: A critical review // Am. J. Public Health. 1987. N 77. P. 153 - 160.
9. Gilchrist L.D. et all. Reducing onset of habitual smoking among women // Prev. Med. 1989. N 18. P. 235 - 248.
10. Glinn T.J. Essential elements of schoolbased smoking prevention programme // J. School Health. 1989. V. 59. N 5. P. 181 - 189.
12. Jessor R. Jessor S.L. Problem behavior and psychosocial development. A longitudinal study of youth. N.Y. Acad. Press, 1977.
13. Kottke T. et all. Attributes of successful smoking cessation intervention in medical practice. A metaanalisis of 39 controlled trials // JAMA. 1988. N 259. P. 2883 - 2889.
17. Prochaska J.O. Di Clemente S.S. Stages and processes of selfchange in smoking. Towards an integrative model of change // J. Consult. Clin. Psychol. 1983. N 51. P. 390 - 395.
1 Погані стосунки між матір'ю і дитиною призводять до більшої частоті куріння як у хлопчиків, так і у дівчаток; відносини з батьком більше впливають на куріння дівчаток; з іншого боку, чим більше прихильність дітей до батьків, тим більша ймовірність моделювання ними поведінки батьків, які палять.