- Профілактика передаються статевим шляхом при проведенні гістероскопії.
- Профілактика формування спайок після лапароскопії та лапаротомії.
- Загальні рекомендації.
Розвиток передаються статевим шляхом є одним з найбільш поширених ускладнень, що виникають після хірургічних втручань. Спайки (синехії) - це тонкі фіброзні тяжі, що утворюються між суміжними тканинами і органами. Поява спайок не обмежується будь-яким одним типом тканини, в процес можуть залучатися будь-які тканини або навіть сторонні матеріали.
Відновлення ендометрія після хірургічного лікування залежить від типу проведеного втручання. Так, під час ревізії порожнини матки через один місяць після оперативної гістероскопії повне загоєння слизової виявлено у більшості (86%) жінок, які перенесли видалення ендометріальних поліпів. Після проведення метропластікі або міомектомії відновлення ендометрія спостерігалося у 19 і 18% осіб відповідно. Значно більша кількість пацієнток страждали від новопосталих внутрішньоматкових спайок після метропластікі (88%) або розсічення синехій (76%) у порівнянні з жінками, які перенесли видалення субмукозной фіброміоми (40%) або ендометріальних поліпів (0%).
Профілактика передаються статевим шляхом при проведенні гістероскопії
Внутрішньоматкові спіралі представляють механічний бар'єр, який сприяє розмежуванню внутрішніх стінок матки. Як протівоспаечним кошти внутрішньоматкові спіралі повинні мати більшу поверхню. Отже, звичайні Т-образні моделі для цієї мети не підходять. Крім того, медьсодержащие пристрої можуть викликати локальне запалення і таким чином негативно вплинути на ендометріального реколонізацію. Прогестінсодержащіе спіралі надають супресивний ефект на слизову оболонку матки і тому не можуть використовуватися.
Протівоспаечним бар'єрні засоби
* В Україні представлений препаратом Дефенсаль (Юрія-Фарм)
У літературних джерелах немає отриманих в результаті рандомізованих досліджень доказів ефективності застосування естрогенсодержащих препаратів в профілактиці формування спайок. Крім того, при вирішенні питання про доцільність призначення гормональної терапії слід брати до уваги можливі побічні ефекти її застосування (нудота, тромбоемболія). Також немає вагомих доказів, щоб рекомендувати застосування стероїдів (дексаметазон, преднізолон, гідрокортизон).
Механічне розділення спайок ножицями є найдоступнішим способом, який має такі переваги як: прямий візуальний контроль без деструкції нормального ендометрія і легке введення гистероскопа, яке не потребує розширення цервікального каналу.
При розтині спайок за допомогою монополярного електрода слід враховувати, що електрична енергія проникає в тканини в середньому на глибину 0,6 мм, викликаючи уповільнене відновлення до початкового стану. Застосування даної методики вимагає розширення шийки матки під загальною анестезією.
Використання біполярної електричної енергії є більш безпечним, тому що струм проходить між двома полюсами, що знаходяться на відстані 8 мм один від одного. Таким чином енергія не проникає в тканини і, отже, зменшується деструкція нормального ендометрія.
Лазерне опромінення викликає термічне пошкодження тканин глибиною до 1 см. Крім того, лазерні апарати є дорогими.
Профілактика формування спайок після лапароскопії та лапаротомії
Застосування малоінвазивних оперативних методик є одним із способів профілактики передаються статевим шляхом. Основні підходи, які використовуються з цією метою, включають проведення операцій з мінімальним травмуванням інтраабдомінальних структур, обмеження застосування чужорідних матеріалів, зниження ризику інфікування, оптимальний гемостаз. В цьому відношенні лапароскопічний метод більш кращий, ніж лапаротомія.
До теперішнього часу не проводилося рандомізованих клінічних досліджень з вивченням впливу наявності крові в черевній порожнині на формування післяопераційних спайок. Експерименти на тваринах показали, що залишки крові в черевній порожнині після втручання є фактором ризику розвитку передаються статевим шляхом. У зв'язку з цим рекомендується промивання черевної порожнини розчином хлориду натрію або Рінгера лактату. Додавання гепарину (5000 МО / л) може бути рекомендовано для зменшення утворення кров'яних згустків.
Шовний матеріал і сітки
Рандомізовані дослідження, які дозволили б оцінити значення хірургічних сіток і ниток для утворення спайок, не проводилися. Вплив сітки на тканини черевної порожнини (не покриті очеревиною) може привести до підвищення їх адгезії з ризиком розвитку кишкової непрохідності. Також утворенню спайок сприяють наявність шовного матеріалу і затягування швів до стану ішемії тканин.
Зміна складу вводиться газу
Відомо, що інсуффляція вуглекислого газу, що використовується при лапароскопії, викликає запальну реакцію в черевній порожнині. Є дані невеликих досліджень про те, що введення суміші вуглекислого газу, 10% оксиду азоту і 4% кисню може зменшити спайкообразованія.
Препарати для місцевого застосування
В експериментах на тваринах і при обстеженні хворих, які перебувають на діалізі, показано, що досить довгий період депонування в черевній порожнині має 4% розчин ікодекстріна. У рандомізованому подвійному сліпому дослідженні продемонстровано, що цей препарат є ефективним і безпечним для пацієнток, які піддаються гінекологічної лапароскопії.
Гелеві протівоспаечним бар'єри
Розчин гіалуронової кислоти застосовується перед розтином спайок, щоб створити захист очеревини від хірургічної травми або після операції для поділу ранових поверхонь. У доступних літературних джерелах відсутні відомості про дослідження, що оцінюють ефективність розчину гіалуронової кислоти в профілактиці спайкообразования після лапароскопічних гінекологічних втручань. У той же час ефективність його застосування з тією ж метою після лапаротомії добре вивчена.
Гідрогель складається з двох синтетичних рідких компонентів, які при змішуванні швидко структуруються, утворюючи цілісний, пластичний, легко всмоктується препарат. Полімер вводиться шляхом лапароскопії, але при цьому черевна порожнина заповнюється повітрям, що може викликати емболію. Препаратом обробляють уражену зону і залишають на 5-7 днів. Після закінчення цього періоду він розщеплюється і всмоктується.
Нерассасивающіміся хірургічна мембрана gore-tex має мікроскопічну структуру, що сприяє запобіганню росту клітин. Доведено відсутність реактогенності даного лікарського засобу по відношенню до очеревини. Недоліком цієї мембрани є необхідність фіксації до поверхні рани за допомогою швів і видалення шляхом повторної операції. При проведенні лапароскопії такий процес є досить трудомістким.
Окислена регенерована целюлоза - найбільш широко використовуваний метод профілактики спайкообразования. Ефект цього засобу полягає в здатності трансформуватися в желатінообразний масу, яка покриває пошкоджені поверхні і створює бар'єр, який розділяє суміжні тканини.
Натрію гіалуронат-карбоксиметилцелюлоза є мембраною, яка розташовується на поверхні пошкодженої зони на 7-денний період. Ефективність застосування таких мембран в гінекологічній хірургії продемонстрована в ряді досліджень, проте не при всіх втручаннях їх можна легко використовувати.
Протівоспаечним ефективність кеторолаку показана в дослідженнях на тварин. Дексаметазон був випробуваний у пацієнтів, оперованих за допомогою мікрохорургіі з подальшою контрольної лапароскопией через 3-6 міс. Середня частота поліпшення серед жінок, які отримували дексаметазон, перевищувала таку в контрольній групі в два рази. У групі кортикостероида частота настання вагітності склала 40 проти 19% в групі контролю (р <0,02).
загальні рекомендації
Внутрішньоматкові і внутрішньочеревні спайки є основною причиною жіночого безпліддя. Зменшення післяопераційного спайкообразования асоційоване з клінічно значущим позитивним ефектом: відновленням фертильності, ослабленням тазового болю і поліпшенням якості життя пацієнток.
Доступні в літературних джерелах дані свідчать про ефективність різних методів профілактики передаються статевим шляхом. З урахуванням рівня доказів був прийнятий наступний консенсус:
- при внутрішньоматкових синехії рекомендується по можливості мінімальну застосування травмуючого ендометрій інструментарію;
- призначення естрогенсодержащих препаратів протягом 10 днів після розтину спайок;
- інстиляції гелевого бар'єру, що містить гіалуронову кислоту, може надати позитивний ефект після міомектомії або адгезіолізіса.
Для профілактики формування спайок при лапароскопії та лапаротомії застосування щадних методик має першорядне значення. Резидуальная кров повинна бути вилучена з черевної порожнини, що досягається промиванням розчином Рінгера лактату з гепарином. В ході оперативного втручання слід використовувати належний шовний матеріал, який повністю видаляється з черевної порожнини.
В даний час доведено, що застосування флотаційних бар'єрних засобів не має значного ефекту для запобігання спайкообразования. У той же час використання гелевих бар'єрів на основі гіалуронової кислоти є високоефективним методом профілактики передаються статевим шляхом. Є досить відомостей про ефективність хірургічних мембран. Застосування нестероїдних протизапальних засобів і кортикостероїдів також може бути доцільно для профілактики формування спайок.
Зміна складу вводиться перитонеальному газу при лапароскопії може бути однією з профілактичних заходів, проте необхідні подальші дослідження для визначення сильніших доказів його ефективності і безпеки.