При безконтрастна КТ добре диференціюється лише воротная вена, а для вивчення печінкової артерії потрібно контрастне посилення (артеріальна фаза контрастування).
Артеріальну кров печінку отримує по загальній печінковій артерії, яка триває від черевного стовбура до печінково-дванадцятипалої зв'язки. Не доходячи 10-20 мм до загальної жовчної протоки, загальна печінкова артерія ділиться на гастродуоденальную і власне пе-ченочную артерії.
Загальна печінкова артерія залягає в печінково-дуоденальної зв'язці, перебуваючи, як пра-вило, лівіше і кілька дорсальнее загальної жовчної протоки, і наперед від ворітної вени, в по-ротах печінки, ділиться на праву і ліву гілки.
Ліва печінкова артерія живить ліву, квадратну і хвостату частки печінки. Права пече-нічна артерія кровоснабжает, в основному, праву частку печінки і через окрему гілку - жовчний міхур. Від початкових відділів загальної печінкової артерії відходить права желудоч-ва артерія. Ці артерії практично завжди визначаються в артеріальну фазу контрастують-вання.
Кровопостачання печінки може здійснюватися також за рахунок так званих додаткових артерій (гілки правої і лівої шлункових), що відходять від верхньої брижової артерії або від черевного стовбура. Цей варіант кровопостачання супроводжується появою перфузійним-них артефактів при болюсном контрастировании у вигляді гіпер- і гіподенсних зон в арте-ріальну фазу.
Венозна мережу печінки представлена системою ворітної вени, що приймає кров з Непара-них органів черевної порожнини, і системою печінкових вен, що відводять кров в НПВ.
Кількість печінкових вен, безпосередньо впадають в НПВ, може варіювати, але три основних венозних стовбура (правий, середній і лівий) виявляються завжди.
Вісцелярна поверхню печінки стикається з органами черевної порожнини, утворюють-ські на ній відповідні вдавлення.
Ліва частка печінки прилягає впритул до абдоминальному сегменту стравоходу і верхнього відділу шлунка, які утворюють на її поверхні два вдавлення.
Квадратна частка стикається з пилорической частиною шлунка.
Права частка печінки в області шийки жовчного міхура межує з верхньої горизонтальної частиною дванадцятипалої кишки. Правіше цього місця права частка стикається з поперечного-ної ободової кишкою і правим вигином товстої кишки, в результаті чого формується вдав-ня.
Відповідні вдавлення, розташовані дорсальнее, створюють права нирка і її напис-чечнік.
При проведенні КТ-дослідження печінки можна виділити ряд рівнів на яких зображені вання органу істотно відрізняються один від одного.
Перший рівень - рівень верхівки печінки - розташовується на висоті правої полови-ни діафрагми і відповідає положенню Th | XX (рис. 11.4). При цьому виявляється Під куполом-ва частина правої частки печінки. Слід мати на увазі, що в нормі паренхіма печінки не диф-ференціруется від діафрагми. Візуалізація діафрагми можлива тільки при патологічес-ких станах, коли між нею і печінкою знаходяться повітря, кров, рідина і т. Д. Поряд з діафрагмою розташовується тканину легкого, в заднемедіальном відділі - НПВ, а найбільш ме-діальной і кілька кпереди - серце.
Другий рівень - рівень «кавальних воріт» печінки, відповідає рівню Thx (рис. 11.5, б). Тут печінку представлена переважно правою часткою. Форма перетину пе-чені на цьому рівні овальна, контури її чіткі, рівні. НПВ розташовується в області зад-немедіального контуру печінки. З трьох сторін до НПВ прилягає паренхіма печінки, а з чет-
Мал. 11.4. КТ черевної порожнини на рівні правого купола діафрагми.
Тут і на рис. 11.5, 11.6, 11.8: 1 - права частка печінки; 2 - нижня порожниста вена; 3 - черевний відділ аорти; 4 - легкі; 5 - Селез-ка; 6 - воротная вена; 7 - стравохід; 8 - ліва частка печінки; 9 - ніжки діафрагми; 10 - нирки; 11 -надпочечнікі; 12 - черевний стовбур; 13 - Селез-нічна вена; 14а - головка підшлункової желе-зи; 146 -тіло підшлункової залози; 14в -хвост підшлункової залози; 15 - жовчний міхур.
Мал. 11.5. КТ черевної порожнини.
а - на рівні верхівки печінки; б - на рівні Thxx | ; в - на рівні кавальних воріт.
Верт боку - задній скат діафрагми. Найбільш значущими орієнтирами для найбільш точного розмежування печінки на сегменти є межсегментарних розташовані пе-ченочние вени. Вони поділяють площину печінки на 4 сектори.
Ліва головна печінкова вена проходить частково в поздовжньої борозні і відокремлює квад-ратну частку від розташованих медіально II і III сегментів.
Середня головна печінкова вена знаходиться на кордоні між лівою і правою частинами пе-чені, які в каудальному напрямку можуть бути розмежовані умовної площиною, про-веденной через ложе жовчного міхура.
Права головна печінкова вена відокремлює лежать кпереди від неї V і VIII сегменти, від рас-покладених дорсально VI і VII сегментів. VII і VIII сегменти утворюють верхівку печінки.
Третій рівень - рівень появи лівої частки печінки - відповідає рівню ThxX | (Рис. 11.5, в). Зображення печінки на цьому рівні відрізняється значними розмірами по-поперечного перерізу і певною конфігурацією її контурів: передня і зовнішня межі-ца представляється опуклою, рівною, а внутрішня - плоскою, злегка увігнутої, нерівною. На-ружной і задня поверхні печінки прилягають до реберної частини діафрагми. Спереду від ле-виття частки знаходиться черевна стінка. Внутрішній контур печінки на цьому і нижче розташованих рівнях межує з органами черевної порожнини.
Ліва частка печінки на цьому рівні представлена II сегментом. На більш каудальних томог-Рамі даного рівня іноді може з'являтися III сегмент. Розмежувати II і III сегменти вдається лише приблизно.
Межею, що відокремлює ліву частку (II + III сегменти) від решти паренхіми печінки, яв-ляется ліва поздовжня борозна. Як розмежувальних анатомічних орієнтирів між лівою і квадратної частками печінки можуть бути використані серповидная і кругла зв-ки, а між лівою і хвостатої частками - венозна зв'язка.
Дренаж крові з хвостатої частки відбувається через дрібну вену безпосередньо в НПВ, яка може бути представлена на тлі печінкової паренхіми або медіальніше від неї в ві-де чітко відмежовані гіподенсной зони овальної форми.
Крім головних печінкових вен, під час дослідження вдається спостерігати і додаткові вени.
Четвертий рівень - рівень портальних (глиссоновой) воріт печінки (рис. 11.6), кото-які розташовані по її внутрішньої поверхні.
Вмістом портальних воріт печінки є воротная вена, що проходить зліва від неї печінкова артерія і загальний печінковий про-ток, розташований праворуч і латерально від вени.
Дане співвідношення в положенні названий-них структур у вигляді тріади зберігається при їх подальшому розгалуженні по периферії пече-ні, на жаль, можливості сучасних КТ-систем не дозволяють їх диференціювати.
Мал. 11.6. КТ черевної порожнини на рівні портальних воріт.
Розміри печінки в нормі в найбільшому перетині на рівні воріт становлять 200x100 мм. Це стосується випадків, коли її нижній край відсутній на зрізах, що не містять изоб-ражения реберної дуги. Разом з тим, в залежності від індивідуальних особливостей па-ціент, найбільші розміри перетину на рівні воріт можуть не відображати справжніх розмі-рів органу.
Найбільш достовірним способом оцінки розмірів печінки є вимір її обсягу, який дорівнює сумі площ зображення органу на всіх зрізах, помноженої на товщину зрізу.
Обсяг паренхіми печінки дорослої людини, оцінений за допомогою КТ, коливається від 1200 см 3 до 1600 см 3. денситометрическое показники паренхіми складають 50-70 HU.
На більш низьких зрізах цього рівня з'являється права поздовжня борозна, а потім - ямка жовчного міхура.
Мал. 11.7. КТ сегментів печінки.
I - хвостата частка; 2 -лівий верхній латеральний сегмент; 3 -лівий нижній латеральний сегмент; 4 -кіадратная частка (лівий медіальний сегмент); 5 - правий нижній передній сегмент; 6 - правий ниж-ний задній сегмент; 7 - правий верхній задній сегмент; 8 - правий верхній передній сегмент.
Мал. 11.8. КТ нижньої частини правої частки печінки.
Умовна лінія, проведена через НПВ і жовчний міхур, відмежовує праву частку печінки. Лівіше цієї лінії розташовані латерально і вперед - квадратна, медіально і ззаду - хвоста-тая частки, розділені елементами воріт печінки.
Ділянки печінкової тканини, які отримують кров з гілок ворітної вени третього порядку, відповідають восьми сегментів печінки, які можуть бути ідентифіковані при прове-ження болюсного контрастного підсилення. За денситометричного показниками на бесконтра-ки томограммах вони можуть не диференціюватися як окремі структури.
Внутрішньопечінковий гілки ворітної вени по відношенню до паренхімі печінки визначаються як зони зниженої щільності (35-50 HU). Зазвичай добре визначається розподіл по-ротної вени на праву і ліву гілки, які відходять від портальних воріт печінки у вигляді овальних або витягнутих тяжів діаметром 0,5-0,8 см. Внутрішньопечінковий жовчні прото-ки в нормі не визначаються, проте зазвичай добре візуалізуються при біліарної гіпер-тензии.
Рівень портальних воріт печінки дозволяє приблизно розмежувати вище-і ні-жележащіе сегменти органу: в правій частці краніальніше розташовані VII і VIII сегменти, а каудальнее - V і VI сегменти; в лівій долі, відповідно, - II і III сегменти (рис. 11.7).
П'ятий рівень відповідає Thxlxn (рис. 11.8), на ньому виявляється нижня частина пра-вої частки печінки. На наступних (при зміщенні в каудальному напрямку) сканах раз-заходи перетину правої частки печінки поступово зменшуються, простежуючи до рівня нижнього краю реберної дуги. Форма її овальна, структура гомогенна, латеральний контур прилягає до внутрішньої поверхні грудної стінки. Це призводить до появи артефактів на зображенні печінки в безпосередній близькості від ребер у вигляді зон неправильної форми з дещо зниженою щільністю. Виникнення цих артефактів пов'язано зі складністю математичної реконструкції зображення на кордоні двох середовищ, одна з ко-торих (кістка) має високу рентгенівську щільність.
^ МРТ АНАТОМІЯ ПЕЧІНКИ
На МРТ-зображеннях кордону часткою і сегментів печінки визначаються по розташуванню печінкових борозен, судин і ложа жовчного міхура. Три найбільші печінкові вени використовуються для ідентифікації пайових і межсегментарних борозен, що і розділяють частки і сегменти печінки (рис. 11.9-11.11). Середня печінкова вена розташовується в междолевой бо-
Мал. 11.9. МРТ черевної порожнини в аксіальній площині на рівні печінкових вен.
1 - аорта; 2 - стравохід; 3 - непарна вена; 4 - полунепарную вена; 5 - спинний мозок; 6 - нижня частка правої легені; 7 - нижня порожниста вена; 8 - права печінкова вена; 9 - середня печінкова вена; 10 - ліва печінкова вена; 11 - лівий шлуночок серця; 12 - гілки правої ворітної вени; 13 - селі-Зенка.
^ Рис. 11.10. МРТ черевної порожнини в аксіальній площині на рівні стравохідно-шлункового переходу.
1 - аорта; 2 - стравохідно-желудочниі перехід; 3 - непарна вена; 4 - полунепарную вена; 5 - ніжка діафрагми; 6 - нижня частка правої легені; 7 - нижня порожниста вена; 8 - права печінкова вена; 9-середня печінкова вена; 10 - шлунок; 11 - селезінка.
Мал. 11.11. МРТ черевної порожнини в аксіальній площині на рівні печінкових вен.
1 - аорта; 2 - шлунок; 3 - хвостата частка печінки; 4 - ліва гілка ворітної вени; 5 - передні сегм-ти правої частки печінки; 6 - задні сегменти правої частки печінки; 7 - нижня порожниста вена; 8 - права печінкова вена; 9 - права гілка ворітної вени; 10 - ліва частка печінки; 11 - селезінка; 12 - диафен-рагма.
розд, що розділяє праву і ліву частки печінки (див. рис. 11.9). Права печінкова вена рас-покладена в правій межсегментарних борозні, яка відокремлює один від одного передні і зад-ня сегменти правої частки печінки (рис. 11.12, 11.13). Ліва печінкова вена розташовується в лівій межсегментарних борозні і розділяє внутрішній і зовнішній сегменти лівої частки пе-чені (див. Рис. 11.9). Серповидна зв'язка також може використовуватися в якості орієнтира, що розділяє внутрішній і зовнішній сегменти лівої частки печінки.
Хвостата частка печінки розташовується ззаду і назовні щодо нижньої порожнистої вени (див. Рис. 11.12). Кровопостачання хвостатої частки здійснюється гілками як правою, так і лівою печінкових артерій і ворітної вени. Венозний дренаж відбувається в НПВ.
Паренхіма печінки має короткий час релаксації на Т1-і Т2-ВІ. Т1 незмінний-ва печінкова тканина характеризується середньою інтенсивністю сигналу, схожою з такою під-шлункової залози, але більш високою інтенсивністю в порівнянні з сигналом коркового речовини нирок, селезінки і м'язів.
На Т2-ВІ паренхіма печінки характеризується низькою інтенсивністю сигналу, яка со-відповідає такий м'язів, схожою або нижчою в порівнянні з інтенсивністю сигналу підшлункової залози, і значно більш низькою інтенсивністю сигналу в порівнянні з селезінкою і нирками (рис. 11.14 -11.16). На Т1-і Т2-ВІ печінку має однорідну структуру.
Інтенсивність сигналу судин печінки залежить від швидкості кровотоку і від того, яка їм-пульсная послідовність використовувалася. На SE-імпульсних послідовностях без внутрішньовенного контрастування печінкові судини видно як освіти з низькою інтенсивність-ність сигналу або як зони, що не дають сигналу. На градієнтних імпульсних послідовно-вательного судини характеризуються високою інтенсивністю сигналу в порівнянні з пече-нічного паренхімою, що в деяких випадках дозволяє виявляти внутрішньосудинні освітньої-ня або тромби.
Мал. 11.12. МРТ черевної порожнини в аксіальній площині на рівні підшлункової залози.
1 - аорта; 2 - нижня порожниста вена; 3 - селезеночная вена; 4 - хвіст підшлункової залози; 5 - желу-док; 6 - селезінка; 7 - товста кишка; 8 - задні сегменти правої частки печінки; 9 - задні сегменти гілки правої ворітної вени; 10 - передні сегменти гілки правої ворітної вени; 11 - медіальні сегменти лівої частки печінки; 12 - латеральні сегменти лівої частки печінки; 13 - лівий наднирник; 14 - верхній полюс лівої нирки.
Мал. 11.13. МРТ черевної порожнини в аксіальній площині на рівні внутрішньопечінкових гілок ворітної вени.
1 - аорта; 2 - нижня порожниста вена; 3 - селезеночная вена; 4 - тіло підшлункової залози; 5 - желу-док; 6 - селезінка; 7 - лівий наднирник; 8 - правий наднирник; 9 - задні сегменти галузі пра-вої ворітної вени; 10 - медіальні сегменти лівої частки печінки; 11 - верхній полюс лівої нирки.